Pretende-se com este texto, fazer uma análise sobre o processo de privatização da saúde no Brasil, mais especificamente no que se refere à implementação das Organizações Sociais. Estas são instituições privadas que gerenciam serviços públicos de saúde a partir do financiamento pelo Estado. Isso significa serviços públicos sendo geridos a partir da lógica do mercado e também financiamento público para fins privados.
As primeiras Organizações Sociais foram criadas pelo governo federal em 1997. Elas podem atuar em diversas áreas sociais, sendo que a maioria opera no setor saúde, cultura e ciência e tecnologia. No entanto, grande parte das Organizações Sociais está vinculada ao setor saúde, devido ao modelo adotado numa parte extensa da rede estadual e municipal paulista.
Pode-se pressupor que o foco das OSs na saúde não é por acaso. Há muito tempo que a saúde sofre grandes ataques, deixando o setor fragilizado e fragmentado. Ao atrelar os espaços de luta ao governo (como os Conselhos de Saúde), a categoria passa a ter muitas dificuldades para se organizar em torno da luta por uma saúde pública, universal e de qualidade. A saúde passa a servir, então, como um serviço chave para a experimentação dos governos neoliberais, no sentido de privatizar serviços públicos. É de se esperar que se não houver lutas, este processo se aprofundará e se estenderá a outros setores sociais.
Contexto histórico: saúde privada versus saúde pública
Antes de entrar no tema da atual forma de privatização da saúde, é importante fazer uma análise histórica das políticas públicas de saúde, as quais são produtos do momento socioeconômico e da luta de classes. De modo geral, é preciso levar em conta que as políticas públicas de saúde sempre estiveram atreladas ao interesse do capital. Desde o início da intervenção estatal nas questões de saúde, a preocupação fundamental é garantir a ordem e a higiene pública, além de promover adequação social aos interesses privados.
No final do século XIX, a economia brasileira ainda girava em torno da monocultura para exportação. Neste momento, a situação sanitária era extremamente precária. Uma das principais causas de óbito eram as doenças infecto-contagiosas e as doenças parasitárias. Ainda no final da década de 1940, cerca de 30% da população do Rio de Janeiro, capital do Brasil na época, morria devido a doenças infecciosas e parasitárias. Assim, nos últimos anos do século XIX e primeiros do século XX, foram criadas algumas instituições de saúde ligadas ao governo, como o Departamento Geral de Saúde Pública e a Fundação Oswaldo Cruz, que atuavam a partir do modelo sanitarista campanhista, que perdurou até a década de 1960.
Algumas iniciativas de saúde pública buscavam controlar as endemias durante o processo de construção ferroviária e realizar o saneamento das regiões portuárias, com o objetivo de permitir a expansão econômica. Estas ações eram essenciais para propiciar a entrada de capital externo no Brasil e a inserção de imigrantes, os quais serviam de mão-de-obra barata para a elite brasileira. As políticas públicas de saúde eram impostas de forma autoritária como, por exemplo, no Rio de Janeiro com a extinção das moradias no centro da cidade – devido à propagação de doenças infecto-contagiosas – e a determinação da vacinação obrigatória contra varíola e febre-amarela. A imposição autoritária destas políticas fez com que a população travasse um conflito com o governo, o que ficou conhecido como Revolta da Vacina.
A urbanização e a industrialização do país avançaram durante as décadas de 1920 e 1930. Nestas décadas, surgiram os movimentos operários, que passaram a reivindicar direitos ligados à aposentadoria, pensões e assistência médica. Em 1923, foi aprovada a Lei Eloi Chaves, que garante direitos relacionados à previdência (Caixas de Aposentadorias e Pensões – CAP) e assistência médica, financiados a partir do desconto compulsório das folhas de salários, não existindo contribuição estatal, ou seja, a previdência e a assistência à saúde ainda eram completamente privadas. Mas esses direitos não abrangiam toda a população, nem ao menos todos os trabalhadores, pois eram garantidos apenas para os trabalhadores dos pólos mais dinâmicos da economia, como os ferroviários, os portuários e os funcionários de grandes empresas estatais. Vale ressaltar que os trabalhadores rurais, que ainda eram a grande maioria no Brasil, não eram beneficiados.
Na década de 1930, houve o fim da política do café com leite (revezamento do poder entre a oligarquia paulista, produtora de café, e a oligarquia mineira, produtora de leite), devido à crescente industrialização, ao aumento das mobilizações dos trabalhadores industriais, à superprodução de café sustentada pelo governo em pleno momento de crise mundial (Crise de 1929) e consequente enfraquecimento das oligarquias. Assim, após a Revolução de 1930, Getúlio Vargas assumiu a presidência do país.
Em 1933, as CAPs foram substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP). Os IAPs ainda eram restritos a determinadas categorias profissionais, mas a contribuição passou a ser dividida entre empregadores, trabalhadores e governo. Tem-se aqui uma relação público-privada nas questões de previdência e saúde do trabalhador. É também na década de 1930 que ocorre a criação do Ministério da Educação e Saúde Pública, no qual existia o Departamento Nacional de Saúde responsável pelo combate às endemias, formação de técnicos em saúde pública e organização das campanhas sanitaristas.
Com a crescente importância que o setor industrial assumiu no Brasil, a partir da década de 1950, “a prioridade, em termos de saúde pública, passou a ser a garantia das condições de exploração contínua do conjunto da classe dos trabalhadores” (Raul Marcelo, 2008). Em 1953, foi criado o Ministério da Saúde, ainda tendo como função central garantir as intervenções baseadas nos modelos sanitaristas-campanhistas.
A década de 1960 foi marcada pelo golpe militar e pela implementação do regime ditatorial. Já a década de 1970 foi marcada internacionalmente pela aplicação do modelo neoliberal na Europa Ocidental e nos EUA. No contexto neoliberal, o setor da saúde passa a ficar cada vez mais vinculado ao complexo médico-industrial, caracterizado pela imposição dos recursos tecnológicos e da indústria farmacêutica, além de propiciar a precarização da qualidade do trabalho em saúde.
“Até mesmo o médico, que gozava da prerrogativa de ser um profissional liberal, por deter os processos de ‘produção’ de seu trabalho, sofre um processo de proletarização, ao ser obrigado a se submeter aos grandes complexos hospitalares, às industrias farmacêuticas e aos convênios médicos” (Raul Marcelo, 2008).
No Brasil, no ano de 1966, em meio ao contexto de grande autoritarismo que freava as mobilizações e do milagre econômico, foi criado o Instituto Nacional da Previdência Social (INPS), que é considerado a grande expressão da mercantilização da saúde através da relação público-privada, com a aplicação do modelo médico-assistencial privatista. Com o INPS, a assistência médica seria garantida apenas para os trabalhadores com carteira assinada.
“Esse novo ajuste revela a organicidade da relação Estado/saúde em prol dos interesses dos produtores privados, pois o Estado se reserva a função de organizar a clientela, financiar a produção de serviços e subsidiar o investimento privado para ampliação da capacidade instalada. Eis aí o processo sóciopolítico e histórico que engendra a privatização precoce do sistema de saúde brasileiro com a conseqüente estruturação da produção de serviços de saúde em moldes privados e lucrativos” (Elias, 2004)
Assim, à semelhança do que ocorre atualmente no processo de privatização através das Organizações Sociais e Fundações Estatais de Direito Privado, o governo passou a financiar o setor privado, que se responsabiliza pela prestação de serviços. Dessa forma, é na década de 1970 que o setor privado na saúde tem condições para se estruturar e expandir, já que possui “capital fixo subsidiado, reserva de mercado, nenhuma competitividade e, portanto, baixo risco de investimento” (Raul Marcelo, 2008).
Em 1978, a partir das indicações realizadas na Conferencia Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde (em que surge a Declaração de Alma-Ata), o governo brasileiro investe numa estrutura precária de atenção básica de saúde, o que na realidade buscava conter as tensões sociais. Surge também em 1978, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), que deu continuidade ao mesmo modelo-assistencial privatista do INPS.
Já no final de 1970 e na de 80, período de crise econômica, eclodiram muitas lutas, tanto específicas, por exemplo, as do movimento estudantil e do movimento operário, como as gerais, por redemocratização. É também neste momento que surge o movimento de Reforma Sanitária, composto por vários setores (movimento estudantil, acadêmicos, movimentos populares de saúde, setores da igreja e sindicais) e diversas posições políticas. Em 1986, ocorreu a VIII Conferência Nacional de Saúde, em que se expressou o acúmulo do movimento da Reforma Sanitária ao tirar como diretriz a organização do Sistema Único de Saúde, que seria a organização pública do setor, capaz de garantir o direito à saúde para toda a população brasileira.
Essa diretriz foi aprovada na Constituição Federal de 1988. Nela, pode-se destacar alguns dos princípios do SUS: universalidade (direito de todos), integralidade (conjunto articulado de ações em saúde), equidade (igualdade de oportunidade para usar o sistema de saúde), controle social (participação de usuários e trabalhadores na gestão do Sistema), descentralização (respeitando as diferenças regionais e locais), hierarquização (relacionado aos níveis de complexidade) e resolutibilidade (ser eficaz e eficiente).
No entanto, algumas brechas constitucionais, elaboradas pelos governantes e consentidas pelo movimento sanitarista, permitiram que o ideal de saúde pública, universal e de qualidade não fosse de fato implementado. Uma das principais brechas da Constituição no que se refere ao SUS é a permissão de que a iniciativa privada assuma a assistência à saúde de forma complementar.
Outra brecha importante ocorre nas leis 8.080 e 8.142 que regulamentam o funcionamento do SUS. Elas foram promulgadas em 1990, pelo então presidente Fernando Collor, grande representante do neoliberalismo brasileiro. Nestas leis, não há definição sobre o financiamento do SUS, deixando o Sistema recém-nascido à mercê das migalhas que sobravam do que era de fato considerado prioridade para os governantes, como o pagamento da dívida pública.
A implementação das brechas e do modelo de gestão neoliberal
Desde os primórdios do neoliberalismo, o que se propõe para a gestão estatal é:
“O ‘saneamento’, encarnado em medidas como: redução da despesa pública; redefinição (e limitação) das funções do Estado; redução do número de funcionários públicos e para-públicos; revisão dos sistemas previdenciários, bem como toda a legislação social; desregulamentação e privatização, submetendo serviços públicos à concorrência; ajuste fiscal” (Hayek, 1944 apud Franco).
Apesar do pensamento neoliberal existir desde a década de 1940, é somente a partir de 1990 que o modelo neoliberal passa a ser hegemônico no mundo. O espaço para a ampliação do neoliberalismo foi aberto num período que ocorreu a restauração do capitalismo no Leste europeu e, em sua grande maioria, através das instituições da democracia burguesa. O imperialismo passou a fazer uma forte campanha ideológica de que o capitalismo é superior ao socialismo. Muitos militantes de esquerda tornam-se claramente reformistas, propondo utilizar a democracia burguesa para fazer algumas reformas no capitalismo. Eis o vendaval oportunista, que atingiu a consciência das massas, que começou a abandonar as mobilizações e passou a apostar em saídas para seus problemas sociais através das instituições da democracia burguesa e, portanto, através das eleições.
Assim, foi na década de 1990 que o Estado brasileiro, seguindo os mandos do Consenso de Washington (mais conhecido como Agenda Neoliberal), teve espaço suficiente para implementar o projeto neoliberal. Uma das primeiras coisas que o governo buscou fazer foi o ajuste fiscal, que significou, na prática, o desfinanciamento das políticas sociais. As privatizações também foram foco destes governos, que primeiro privatizaram as empresas públicas, depois fizeram e estão fazendo o mesmo com os serviços.
Numa conjuntura em que os governos brasileiros eram claramente neoliberais e que os movimentos estavam esvaziados e ligados à luta pela cidadania e não mais pelos direitos da classe trabalhadora, pode-se entender que o SUS, com os seus princípios, jamais poderia ser implementado de fato. Para tanto, os governantes precisaram fazer uso das brechas deixadas na Constituição e na Lei 8.080 e 8.142, além de criar novas formas de legalizar suas atitudes privatizantes.
Uma das principais brechas está no art. 199, § 1º da Constituição Federal de 88. Ele trata da participação complementar da iniciativa privada no SUS: “as instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos”. A primeira questão e a mais evidente é que este artigo possibilitou que a iniciativa privada fosse ganhando cada vez mais espaço dentro do Sistema Único de Saúde. A segunda questão, a qual é apenas uma forma de viabilizar a primeira, é que já na constituição se estabelece que a forma de participação da iniciativa privada no sistema de saúde deveria ocorrer através de contrato, ou seja, por meio da terceirização.
“A Constituição fala em contrato de direito público e em convênio. Com relação aos contratos, uma vez que forçosamente deve ser afastada a concessão de serviço público, por ser inadequada para esse tipo de atividade, tem-se que entender que a Constituição está permitindo a terceirização, ou seja, os contratos de prestação de serviços do SUS, mediante remuneração pelos cofres públicos” (Maria Sylvia Pietro, 2000 apud Rezende, 2008).
Para o setor da saúde, o início da implementação do SUS em meio ao fortalecimento do neoliberalismo se refletiu, primeiramente, no crescimento da rede pública de saúde básica e de alta complexidade e na expansão da iniciativa privada no sistema de média complexidade. Isso porque o sistema básico de saúde não gera lucro e o sistema de alta complexidade possui custo muito alto, o que pode proporcionar grandes prejuízos para o setor privado. Já o sistema de média complexidade exige baixos investimentos e a grande parte da população pode pagar, através de convênios ou particular. Assim, o Estado, com dinheiro público, assume para si os riscos e permite os grandes lucros para a iniciativa privada.
Como diz Elias em seu texto ao tratar do nascimento do SUS nos anos 90,
“... (o SUS) acossado pelo o que poderíamos denominar de a nova agenda de problemas, expressão da atual conformação do Estado, representada pelo acolhimento da mercantilização da saúde – caracterizada, sobretudo, pela regulamentação do sistema privado de saúde (planos e seguro-saúde) –, pela ótica do consumidor completamente a margem do SUS, pela adoção de parâmetros de gestão permeados pela noção de custo/efetividade ou custo/benefício e pela flagrante insuficiência do financiamento” (Elias, 2004).
Porém a implementação do SUS a partir de bases políticas neoliberais, não poderia se restringir a dar total espaço para o setor privado atuar no sistema de média complexidade. Após o Estado ter investido na expansão da rede básica e de alta complexidade em saúde, o mesmo passa a entregar estes equipamentos de saúde nas mãos da iniciativa privada, que, em contrapartida, não precisa investir um centavo.
Diversas atitudes governamentais, do setor privado e da mídia fizeram com que essa façanha fosse possível. Em primeiro lugar, apesar do financiamento do Estado para a ampliação da estrutura do SUS, o investimento nunca foi suficiente para possibilitar um atendimento de qualidade na maioria dos serviços. É preciso lembrar, que em 1994 foi aprovada a Emenda Constitucional denominada Desvinculação das Receitas da União (DRU), que retira 20% do orçamento da União com o objetivo de garantir o superávit primário e o pagamento da dívida pública. Assim, a falta de investimento nos setores sociais, entre eles a saúde, fez com que uma grande parte da população acreditasse que o sistema privado de saúde poderia proporcionar melhores atendimentos. Para reforçar esta visão, passou-se a propagandear que o SUS, como todo serviço público, não funciona por um problema de gestão, sendo que o gerenciamento privado seria a fórmula milagrosa para sustentar um bom serviço em saúde. Assim, é esquecido todo o problema de falta de financiamento do SUS, as regalias oferecidas para o setor privado e a mercantilização do direito à saúde, permitindo que a privatização passasse a ser tratada como a grande salvadora da pátria.
Neste momento, o mundo neoliberal discute a questão do problema de gestão e lança o modelo da Nova Gestão Pública (NGP). Este modelo tem por objetivo a aplicação dos seguintes mecanismos: uma administração pública voltada para resultados (metas); um modo plural de governança, ou seja, possibilitar os contratos entre o Estado e a iniciativa privada; e flexibilização da gestão burocrática.
A aplicação deste novo modelo administrativo no Brasil começa a ser concretizado e legalizado, a partir de 1995, com a proposta do Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, elaborada pelo ministro Bresser-Pereira, que comandava o recém criado Ministério da Administração e Reforma do Estado.
“Segundo a visão do ministro Bresser-Pereira, o sistema administrativo brasileiro, nascido da Constituição de 1988, tinha realçado os piores elementos do modelo burocrático, com o reforço da lógica dos procedimentos, a uniformização e o “engessamento” da estrutura dos órgãos públicos e da política de pessoal, somados ao baixo controle público da burocracia. Para mudar essa situação seria necessário, de um lado, flexibilizar a gestão pública e, de outro, tomar o corpo burocrático mais accontable em relação aos cidadãos” (Sano; Abrucio, 2006).
No Plano Diretor, foram estabelecidas quais estruturas seriam de controle exclusivo do Estado e quais setores poderiam ser repassados para a iniciativa privada de forma direta ou indireta. Assim, a reforma administrativa divide as atividades do Estado em quatro categorias:
Núcleo Estratégico: é considerado propriedade estatal. Compreende o Legislativo, o Judiciário, a Presidência da República, o primeiro escalão dos Ministérios e os Ministérios Públicos.
Atividades Exclusivas do Estado: são serviços que o principal usuário é o Estado. Trata-se de atividades não lucrativas e por isso não há interesse da iniciativa privada. Neste grupo implementaram-se as agências reguladoras (como Anvisa, ANS, Anatel, ANP etc.), que são órgãos autônomos, responsáveis pela fiscalização e já são constituídas com um tipo de gestão que permite a flexibilização das relações de trabalho.
Setor de Produção e Bens de Serviços para o Mercado: trata-se de empresas públicas que garantiam infra-estrutura para a população e que deveriam passar completamente para a iniciativa privada. Refere-se aos serviços de água, luz, correios, bancos, pesquisas etc.
Setores não-exclusivos: aqui há uma redefinição de conceito, pois para Bresser público e estatal poderiam ser coisas diferentes. Assim, alguns setores poderiam ser públicos, mas não estatal obrigatoriamente. Transfere-se, então, a responsabilidade estatal por áreas sociais, como Educação, Saúde, Cultura, Produção de Ciência e Tecnologia, para as mãos da iniciativa privada. Este processo denominado de publicização é o que mais corretamente pode ser chamado de privatização dos serviços sociais. Já que legalmente era impossível repassar estes setores totalmente para a iniciativa privada, transfere-se a responsabilidade administrativa, mas o financiamento continua sendo público. O instrumento para realizar a implementação deste tipo de privatização seria a partir das Organizações Sociais,
“... que seriam entidades de ‘direto privado’, ‘sem fins lucrativos’, que deveriam manter ‘Contratos de Gestão’ com o Governo Federal, que entraria com o patrimônio (instalações/equipamentos), pessoal, recursos orçamentários e, em contrapartida, a entidade se responsabilizaria por um nível de atendimento da demanda social, podendo vender serviços conforme sua capacidade” (Rezende, 2008).
Os principais ataques privatizantes de FHC, que permitiram a implementação do gerenciamento privado no SUS foram:
a) Lei 8.031 de 1990 – institui o programa nacional de desestatização, ou seja, permite a ampla privatização das empresas estatais;
b) Lei 9.401 de 1997 – institui as agências executivas, flexibilizando as relações de trabalho dentro de atividades ainda consideradas totalmente estatais;
c) Aprovação da Medida Provisória nº 1591 de 1997 – define as Organizações Sociais
d) Aprovação da Emenda Constitucional 19 de 1998 – “Modifica o regime e dispõe sobre princípios e normas da Administração Pública, servidores e agentes políticos, controle de despesas e finanças públicas e custeio de atividades a cargo do Distrito Federal, e dá outras providências” (EC 19/98);
e) Lei 9.937 de 1998 – institui as Organizações Sociais, Contratos de Gestão e o Programa Nacional de Publicação;
f) Lei 9.790 de 1999 – institui as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (Oscip);
g) Lei 9.801 de 1999 – trata da exoneração de servidores públicos por excesso de despesa;
h) Lei Complementar 101 de 2000 ou Lei de Responsabilidade Fiscal – impõe limites de gastos com pessoal para cada esfera do governo e reforça a contratação através de empresas terceirizadas.
Deve-se ressaltar que o governo Lula dá continuidade a este processo privatizante. Isso ficou evidente com a criação do Projeto de Lei Complementar 92 de 2007, que busca a regulamentação das Fundações Estatais de Direito Privada, as quais serão analisadas em outro texto. Por enquanto, nos deteremos as Organizações Sociais.
As Organizações Sociais
Como já foi demonstrado o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado e a implementação das Organizações Sociais caminharam juntos. Por isso, não é de se estranhar que o anteprojeto de lei e o Decreto de Regulamentação das OSs também foram elaborados em 1995. Nestes documentos as OSs tinham o papel de garantir a descentralização entre as três esferas de governo (União, Estados e Municípios).
A Medida Provisória nº 1591, de 1997, definiu as Organizações Sociais como instituições de direito privado sem fins lucrativos, que seriam parceiras do Estado, podendo abranger as atividades não exclusivas do Estado, como ensino, pesquisa, tecnologia, meio ambiente, cultura e saúde. Em 1998 é aprovada a Lei 9.637 que regulamenta as OSs.
A partir da legislação formulada, as Organizações Sociais ao gerenciar um serviço público podem:
a) Contratar trabalhadores através do regime CLT, ou seja, sem concurso público. Esta é uma forma de acabar com o direito de estabilidade no emprego, algo próprio do funcionalismo público. Os trabalhadores ficam a mercê das verbas transferidas pelo governo para as OSs, e também dos jogos políticos que envolvem o contrato. Caso haja corte de verbas, o contrato seja cancelado, ou exista qualquer outro interesse da OS, muitos trabalhadores podem ser demitidos de uma hora para outra. Além disso, o regime CLT amplia a competição entre os próprios trabalhadores, os quais sempre estão pressionados a se sujeitar aos interesses do empregador e não necessariamente do serviço. O regime CLT, também aprofunda a divisão entre os trabalhadores, já que existem funcionários públicos e celetistas trabalhando juntos, os quais possuem necessidades e interesses muitas vezes diferentes. Ademais, os celetistas possuem maior dificuldade em lutar por seus direitos, já que podem ser facilmente demitidos. Por fim, uma última questão com relação ao regime CLT, é que este tipo de contratação permite o “empreguismo” e o favorecimento político.
b) Os servidores públicos podem permanecer no serviço quando a OS passa a gerir o mesmo, mas deve-se salientar que estes servidores passam a desenvolver atividades para o setor privado.
c) As OSs, a partir do contrato de gestão, recebem recursos orçamentários do governo. No entanto, mesmo as OSs sendo instituições privadas, as mesmas não necessitam de licitação.
d) Não há algo que regulamente as compras e contratos feitos pelas OSs, ou seja, estas instituições podem usar o dinheiro público da forma que quiserem.
e) A OS não necessita prestar contas sobre seus processos de contratação e aquisições de bens e serviços a nenhum órgão de controle da administração pública, já que estas são atribuições do Conselho de Administração, composto por membros que em sua maioria é indicado pela própria OS. Desta forma, pode-se constatar a falta de transparência no uso de recursos públicos pela OS.
A fiscalização do Estado se dá através de uma comissão de avaliação, que avalia os relatórios elaborados pela OS. Estes relatórios têm como central dados referentes ao cumprimento das metas.
A partir dos mecanismos de funcionamento das OSs citados acima, pode-se compreender como estas entidades sem fins lucrativos lucram. Afinal, estando tudo sobre controle do Conselho de Administração, o excedente de verba pública pode ir diretamente para os bolsos dos dirigentes das OSs, como forma de remuneração.
“Quando a Lei das OSs estabelece que sejam qualificadas nesta condição somente as entidades privadas sem fins lucrativos, assim como a Lei das OSCIP, mas concedem aos seus respectivos Conselhos de Administração a prerrogativa de dispor sobre o plano de cargos e salários e benefícios dos seus ‘empregados’, estão dispondo, em outras palavras, da possibilidade de utilizar-se de eventuais excedentes operacionais, brutos ou líquidos, dividendos ou bonificações, auferidos mediante o exercício de suas atividades, distribuindo-os entre os seus sócios ou associados, conselheiros, diretores ou empregados, na forma de suas remunerações, tais como em salários, gratificações, auxílios e benefícios diversos” (Rexende, 2008).
Com todos estes privilégios, a participação da iniciativa privada que, segundo a CF, era para acontecer de forma complementar no SUS, acabou tomando conta de quase todo o sistema de saúde nos municípios e estados que criaram as condições de existência das OSs. “O que ocorreu, de fato, com as terceirizações previstas na Lei das OSs foi a transferência, pelo Estado, de suas unidades hospitalares, prédios, móveis, equipamentos, recursos públicos e, muitas vezes, pessoal para a iniciativa privada” (Rezende, 2008).
As Organizações Sociais na Saúde
Em São Paulo, um dos estados que mais investiu na implementação das OSs na área de saúde, tem aumentado de forma gritante os gastos com estas instituições (114,14% entre 2000 e 2007). Sendo que os gastos com pessoal caíram de 53,58% em 2000 para 39,6% em 2007. Percebe-se aqui a aplicação da Lei de Responsabilidade Fiscal e sua serventia, ou seja, investir no setor privado em detrimento da manutenção do funcionalismo público.
“No entanto, o governo do estado de São Paulo justifica estes números, dizendo que as Organizações Sociais permitiram maior produtividade com menor custo, em comparação com a administração pública. Porém, é preciso ressaltar que esta produtividade é baseada em metas traçadas a partir de uma lógica empresarial, o que é estranho a produção de saúde. Isso porque, a promoção de saúde deve estar relacionada com a necessidade dos usuários de saúde e não a números previamente calculados, ou seja, a metas. Isso implica em ‘... sacrificar a qualidade do atendimento para ter maior rendimento e atingir as metas’” (Raul Marcelo, 2008).
Além disso, é por conta das metas que alguns tipos de atendimento em saúde são mais valorizados em detrimento de outros. Assim, o trabalhador de saúde perde sua autonomia em elaborar a melhor forma de responder a demanda dos usuários de saúde e passa a ficar engessado no cumprimento de metas. É por isso que o regime CLT para contratação de pessoal é fundamental para as OSs, já que a instabilidade que se encontra o trabalhador o pressiona para cumprir metas.
Com relação à remuneração na OS, os grandes salários e grandes aumentos são para os cargos de chefia, como pode ser avaliado na seguinte tabela retirada do relatório da Comissão Parlamentar de Inquérito sobre as Organizações Sociais do Estado de São Paulo (relatório de 2008).
Tabela 1. Salários Observados nas OSs segundo categorias funcionais/profissionais (2004 e 2008)
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Fonte: SES/SP – Coordenadoria de Contratação de Serviços de Saúde – retirado de “Ministério da Saúde e Banco Mundial, 2005 – Estudo Comparativo do desempenho de hospitais em regime de Organizações Sociais. *Preços reajustados para o ano de 2008 com base no Índice Nacional de Preços ao Consumidor – IBGE
É verdade que em alguns momentos as OSs oferecem salários exuberantes, principalmente para trabalhadores da área da saúde que possuem nível superior. Porém, no município de São Paulo foi possível observar que isso só ocorre em determinados períodos, como quando as OSs ainda eram muito minoritárias em relação a administração direta nos serviços de saúde municipais e, então, estas instituições ofereciam grandes salários para atrair os profissionais de nível superior. Em 2008 as OSs se generalizaram por São Paulo e a média salarial caiu drasticamente. Por exemplo, um técnico de ensino superior da área de reabilitação poderia, até 2007, chegar a receber um salário de mais ou menos R$5.000,00. Já no final de 2008, o mesmo técnico não conseguiria um emprego em uma OS para ganhar mais que cerca de R$2.700,00. A diferença é que, hoje, os profissionais da saúde em São Paulo, para conseguir emprego na área, precisam se submeter as OSs, as quais tem o poder de nivelar por baixo os salários.
Além do mais, deve-se constar também que a carga de trabalho é maior, já que a precarização dos direitos trabalhistas e a falta de estabilidade no emprego acabam sendo elementos de pressão para o trabalhador apresentar maior produtividade sem remuneração equivalente. Por outro lado, a instabilidade é uma constante na vida dos trabalhadores, já que o contrato entre determinada OS e governo podem acabar subitamente, o que significa demissão de todos e/ou viver com a incerteza de se a próxima OS contratada vai incorporar os trabalhadores que já estão na unidade.
Ademais, há outra questão que precariza ainda mais o trabalho. Trata-se da quarterização, ou seja, a contratação de empresas por parte da OS. Como a empresa quarterizada recebe uma parte da verba que é repassada para a OS, provavelmente os níveis salariais da primeira são ainda menores e a precarização é ainda maior. É importante ressaltar que geralmente as empresas quarterizadas são responsáveis por setores mais precarizados, como o de limpeza, em que os salários são extremamente baixos, a carga horária de trabalho é enorme e não há qualquer garantia de direitos trabalhistas.
Por fim, é preciso ressaltar como as OSs desrespeitam os princípios do SUS encontrados na Lei 8.080:
a) Descentralização: a descentralização deveria ocorrer no sentido da municipalização. Com as OSs o que ocorre é a fragmentação na mão da iniciativa privada. Isso ocorre da seguinte forma:
Regionalização: não existe com as OSs, já que em uma mesma região pode atuar OSs diferentes, cada uma operando de forma autônoma.
Hierarquização dos serviços: já que cada OS tem autonomia em relação a administração direta e ao SUS, o sistema de referência e contra-referencia fica amplamente comprometido, pois os diversos serviços são de OSs diferentes.
b) Financimento das três esferas de governo segundo o tamanho e as necessidades da população: “financiamento definido no orçamento público, para cada OS, conforme a influencia política de seus dirigentes, com ‘contrapartida da entidade’ por meio da venda de serviços e doações da comunidade e com reserva de vagas para o setor privado, lucrativo” (Rezende, 2008). Vale ressaltar que o financiamento está atrelado ao cumprimento de metas.
c) Integralidade: para este princípio se efetivar, é necessário que exista um conjunto de ações em saúde que se relacionem entre si. Com as OSs, somente serão implementadas as ações exigidas pelas metas, ampliando a fragmentação das ações em saúde e dificultando a constituição da rede.
d) Participação da comunidade: os Conselhos Locais de Saúde são substituídos pelos Conselhos de Administração, já que este último tem total autonomia para definir como utilizar os recursos públicos.
A luta contra a privatização da saúde
Como é possível perceber durante o texto, os governantes, principalmente a partir da década de 1990, vem implementando e aprofundando a política neoliberal. Para a saúde, isso significa que o Estado passa a se desresponsabilizar pela promoção de saúde, a qual é transferida para as mãos da iniciativa privada, financiada pelo o Estado.
Os trabalhadores e usuários do serviço de saúde não podem deixar que a saúde seja tratada como mercadoria, o que ocorre inevitavelmente com o controle da iniciativa privada sobre o setor. Não se pode permitir que a classe trabalhadora sofra tamanho ataque de seus direitos, desde os usuários dos serviços que passarão a ser atendidos a partir de metas e não de suas necessidades, e até os trabalhadores do setor saúde que perdem sua autonomia no trabalho, têm seus direitos flexibilizados e não possuem mais estabilidade no emprego.
Historicamente, os trabalhadores e usuários da saúde sabem que a garantia de um sistema de saúde público, universal e de qualidade só é possível através da organização, da luta e da mobilização. Hoje, também fica evidente a necessidade de construir uma organização para a luta desatrelada dos governos, pois estes possuem um projeto que vai contra a classe trabalhadora.
Dessa forma, é preciso lutar contra a privatização e mercantilização da saúde; contra as OSs, OSCIPs e Fundações Estatais de Direito Privado; contra a extinção dos servidores públicos da saúde, flexibilização dos direitos dos trabalhadores da saúde e contratação por regime CLT; contra a lógica empresarial na saúde; e contra as metas.
DENISE LAIZO
REFERÊNCIAS
ALESP (Deputado Raul Marcelo - PSOL), Sub-Relatório sobre as Organizações Sociais da Comissão Parlamentar de Inquérito sobre a Remuneração dos Serviços Médico-Hospitalares. São Paulo, abril de 2008
ELIAS, Paulo Eduardo. Estado e saúde: os desafios do Brasil contemporâneo. São Paulo em Perspectiva, São Paulo, v. 18, nº 3, jul/set de 2004. Disponível em: http://www.scielo.br. Acesso em: 10 de ago de 2009.
FRANCO, Túlio Batista. Criação das Organizações Sociais: as Organizações Sociais e o SUS. Disponível em: www.datasus.gov.br/cns. Acesso em: 10 de ago de 2009
REZENDE, Conceição Aparecida Pereira. O modelo de gestão do SUS e as ameaças do projeto neoliberal. Rio de Janeiro: Rede Sirius/Adufrj-SSind, 2008.
SANO, Hironobu; ABRUCIO, Fernando Luiz. Promessas e resultados da nova gestão pública no Brasil: o caso das Organizações Sociais de Saúde em São Paulo. RAE – Revista de Administração de Empresas, São Paulo: Fundação Getúlio Vargas, v. 48, nº 3, jul/set de 2008. Disponível em: www.rae.com.br. Acesso em: 10 de ago de 2009.
As primeiras Organizações Sociais foram criadas pelo governo federal em 1997. Elas podem atuar em diversas áreas sociais, sendo que a maioria opera no setor saúde, cultura e ciência e tecnologia. No entanto, grande parte das Organizações Sociais está vinculada ao setor saúde, devido ao modelo adotado numa parte extensa da rede estadual e municipal paulista.
Pode-se pressupor que o foco das OSs na saúde não é por acaso. Há muito tempo que a saúde sofre grandes ataques, deixando o setor fragilizado e fragmentado. Ao atrelar os espaços de luta ao governo (como os Conselhos de Saúde), a categoria passa a ter muitas dificuldades para se organizar em torno da luta por uma saúde pública, universal e de qualidade. A saúde passa a servir, então, como um serviço chave para a experimentação dos governos neoliberais, no sentido de privatizar serviços públicos. É de se esperar que se não houver lutas, este processo se aprofundará e se estenderá a outros setores sociais.
Contexto histórico: saúde privada versus saúde pública
Antes de entrar no tema da atual forma de privatização da saúde, é importante fazer uma análise histórica das políticas públicas de saúde, as quais são produtos do momento socioeconômico e da luta de classes. De modo geral, é preciso levar em conta que as políticas públicas de saúde sempre estiveram atreladas ao interesse do capital. Desde o início da intervenção estatal nas questões de saúde, a preocupação fundamental é garantir a ordem e a higiene pública, além de promover adequação social aos interesses privados.
No final do século XIX, a economia brasileira ainda girava em torno da monocultura para exportação. Neste momento, a situação sanitária era extremamente precária. Uma das principais causas de óbito eram as doenças infecto-contagiosas e as doenças parasitárias. Ainda no final da década de 1940, cerca de 30% da população do Rio de Janeiro, capital do Brasil na época, morria devido a doenças infecciosas e parasitárias. Assim, nos últimos anos do século XIX e primeiros do século XX, foram criadas algumas instituições de saúde ligadas ao governo, como o Departamento Geral de Saúde Pública e a Fundação Oswaldo Cruz, que atuavam a partir do modelo sanitarista campanhista, que perdurou até a década de 1960.
Algumas iniciativas de saúde pública buscavam controlar as endemias durante o processo de construção ferroviária e realizar o saneamento das regiões portuárias, com o objetivo de permitir a expansão econômica. Estas ações eram essenciais para propiciar a entrada de capital externo no Brasil e a inserção de imigrantes, os quais serviam de mão-de-obra barata para a elite brasileira. As políticas públicas de saúde eram impostas de forma autoritária como, por exemplo, no Rio de Janeiro com a extinção das moradias no centro da cidade – devido à propagação de doenças infecto-contagiosas – e a determinação da vacinação obrigatória contra varíola e febre-amarela. A imposição autoritária destas políticas fez com que a população travasse um conflito com o governo, o que ficou conhecido como Revolta da Vacina.
A urbanização e a industrialização do país avançaram durante as décadas de 1920 e 1930. Nestas décadas, surgiram os movimentos operários, que passaram a reivindicar direitos ligados à aposentadoria, pensões e assistência médica. Em 1923, foi aprovada a Lei Eloi Chaves, que garante direitos relacionados à previdência (Caixas de Aposentadorias e Pensões – CAP) e assistência médica, financiados a partir do desconto compulsório das folhas de salários, não existindo contribuição estatal, ou seja, a previdência e a assistência à saúde ainda eram completamente privadas. Mas esses direitos não abrangiam toda a população, nem ao menos todos os trabalhadores, pois eram garantidos apenas para os trabalhadores dos pólos mais dinâmicos da economia, como os ferroviários, os portuários e os funcionários de grandes empresas estatais. Vale ressaltar que os trabalhadores rurais, que ainda eram a grande maioria no Brasil, não eram beneficiados.
Na década de 1930, houve o fim da política do café com leite (revezamento do poder entre a oligarquia paulista, produtora de café, e a oligarquia mineira, produtora de leite), devido à crescente industrialização, ao aumento das mobilizações dos trabalhadores industriais, à superprodução de café sustentada pelo governo em pleno momento de crise mundial (Crise de 1929) e consequente enfraquecimento das oligarquias. Assim, após a Revolução de 1930, Getúlio Vargas assumiu a presidência do país.
Em 1933, as CAPs foram substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP). Os IAPs ainda eram restritos a determinadas categorias profissionais, mas a contribuição passou a ser dividida entre empregadores, trabalhadores e governo. Tem-se aqui uma relação público-privada nas questões de previdência e saúde do trabalhador. É também na década de 1930 que ocorre a criação do Ministério da Educação e Saúde Pública, no qual existia o Departamento Nacional de Saúde responsável pelo combate às endemias, formação de técnicos em saúde pública e organização das campanhas sanitaristas.
Com a crescente importância que o setor industrial assumiu no Brasil, a partir da década de 1950, “a prioridade, em termos de saúde pública, passou a ser a garantia das condições de exploração contínua do conjunto da classe dos trabalhadores” (Raul Marcelo, 2008). Em 1953, foi criado o Ministério da Saúde, ainda tendo como função central garantir as intervenções baseadas nos modelos sanitaristas-campanhistas.
A década de 1960 foi marcada pelo golpe militar e pela implementação do regime ditatorial. Já a década de 1970 foi marcada internacionalmente pela aplicação do modelo neoliberal na Europa Ocidental e nos EUA. No contexto neoliberal, o setor da saúde passa a ficar cada vez mais vinculado ao complexo médico-industrial, caracterizado pela imposição dos recursos tecnológicos e da indústria farmacêutica, além de propiciar a precarização da qualidade do trabalho em saúde.
“Até mesmo o médico, que gozava da prerrogativa de ser um profissional liberal, por deter os processos de ‘produção’ de seu trabalho, sofre um processo de proletarização, ao ser obrigado a se submeter aos grandes complexos hospitalares, às industrias farmacêuticas e aos convênios médicos” (Raul Marcelo, 2008).
No Brasil, no ano de 1966, em meio ao contexto de grande autoritarismo que freava as mobilizações e do milagre econômico, foi criado o Instituto Nacional da Previdência Social (INPS), que é considerado a grande expressão da mercantilização da saúde através da relação público-privada, com a aplicação do modelo médico-assistencial privatista. Com o INPS, a assistência médica seria garantida apenas para os trabalhadores com carteira assinada.
“Esse novo ajuste revela a organicidade da relação Estado/saúde em prol dos interesses dos produtores privados, pois o Estado se reserva a função de organizar a clientela, financiar a produção de serviços e subsidiar o investimento privado para ampliação da capacidade instalada. Eis aí o processo sóciopolítico e histórico que engendra a privatização precoce do sistema de saúde brasileiro com a conseqüente estruturação da produção de serviços de saúde em moldes privados e lucrativos” (Elias, 2004)
Assim, à semelhança do que ocorre atualmente no processo de privatização através das Organizações Sociais e Fundações Estatais de Direito Privado, o governo passou a financiar o setor privado, que se responsabiliza pela prestação de serviços. Dessa forma, é na década de 1970 que o setor privado na saúde tem condições para se estruturar e expandir, já que possui “capital fixo subsidiado, reserva de mercado, nenhuma competitividade e, portanto, baixo risco de investimento” (Raul Marcelo, 2008).
Em 1978, a partir das indicações realizadas na Conferencia Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde (em que surge a Declaração de Alma-Ata), o governo brasileiro investe numa estrutura precária de atenção básica de saúde, o que na realidade buscava conter as tensões sociais. Surge também em 1978, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), que deu continuidade ao mesmo modelo-assistencial privatista do INPS.
Já no final de 1970 e na de 80, período de crise econômica, eclodiram muitas lutas, tanto específicas, por exemplo, as do movimento estudantil e do movimento operário, como as gerais, por redemocratização. É também neste momento que surge o movimento de Reforma Sanitária, composto por vários setores (movimento estudantil, acadêmicos, movimentos populares de saúde, setores da igreja e sindicais) e diversas posições políticas. Em 1986, ocorreu a VIII Conferência Nacional de Saúde, em que se expressou o acúmulo do movimento da Reforma Sanitária ao tirar como diretriz a organização do Sistema Único de Saúde, que seria a organização pública do setor, capaz de garantir o direito à saúde para toda a população brasileira.
Essa diretriz foi aprovada na Constituição Federal de 1988. Nela, pode-se destacar alguns dos princípios do SUS: universalidade (direito de todos), integralidade (conjunto articulado de ações em saúde), equidade (igualdade de oportunidade para usar o sistema de saúde), controle social (participação de usuários e trabalhadores na gestão do Sistema), descentralização (respeitando as diferenças regionais e locais), hierarquização (relacionado aos níveis de complexidade) e resolutibilidade (ser eficaz e eficiente).
No entanto, algumas brechas constitucionais, elaboradas pelos governantes e consentidas pelo movimento sanitarista, permitiram que o ideal de saúde pública, universal e de qualidade não fosse de fato implementado. Uma das principais brechas da Constituição no que se refere ao SUS é a permissão de que a iniciativa privada assuma a assistência à saúde de forma complementar.
Outra brecha importante ocorre nas leis 8.080 e 8.142 que regulamentam o funcionamento do SUS. Elas foram promulgadas em 1990, pelo então presidente Fernando Collor, grande representante do neoliberalismo brasileiro. Nestas leis, não há definição sobre o financiamento do SUS, deixando o Sistema recém-nascido à mercê das migalhas que sobravam do que era de fato considerado prioridade para os governantes, como o pagamento da dívida pública.
A implementação das brechas e do modelo de gestão neoliberal
Desde os primórdios do neoliberalismo, o que se propõe para a gestão estatal é:
“O ‘saneamento’, encarnado em medidas como: redução da despesa pública; redefinição (e limitação) das funções do Estado; redução do número de funcionários públicos e para-públicos; revisão dos sistemas previdenciários, bem como toda a legislação social; desregulamentação e privatização, submetendo serviços públicos à concorrência; ajuste fiscal” (Hayek, 1944 apud Franco).
Apesar do pensamento neoliberal existir desde a década de 1940, é somente a partir de 1990 que o modelo neoliberal passa a ser hegemônico no mundo. O espaço para a ampliação do neoliberalismo foi aberto num período que ocorreu a restauração do capitalismo no Leste europeu e, em sua grande maioria, através das instituições da democracia burguesa. O imperialismo passou a fazer uma forte campanha ideológica de que o capitalismo é superior ao socialismo. Muitos militantes de esquerda tornam-se claramente reformistas, propondo utilizar a democracia burguesa para fazer algumas reformas no capitalismo. Eis o vendaval oportunista, que atingiu a consciência das massas, que começou a abandonar as mobilizações e passou a apostar em saídas para seus problemas sociais através das instituições da democracia burguesa e, portanto, através das eleições.
Assim, foi na década de 1990 que o Estado brasileiro, seguindo os mandos do Consenso de Washington (mais conhecido como Agenda Neoliberal), teve espaço suficiente para implementar o projeto neoliberal. Uma das primeiras coisas que o governo buscou fazer foi o ajuste fiscal, que significou, na prática, o desfinanciamento das políticas sociais. As privatizações também foram foco destes governos, que primeiro privatizaram as empresas públicas, depois fizeram e estão fazendo o mesmo com os serviços.
Numa conjuntura em que os governos brasileiros eram claramente neoliberais e que os movimentos estavam esvaziados e ligados à luta pela cidadania e não mais pelos direitos da classe trabalhadora, pode-se entender que o SUS, com os seus princípios, jamais poderia ser implementado de fato. Para tanto, os governantes precisaram fazer uso das brechas deixadas na Constituição e na Lei 8.080 e 8.142, além de criar novas formas de legalizar suas atitudes privatizantes.
Uma das principais brechas está no art. 199, § 1º da Constituição Federal de 88. Ele trata da participação complementar da iniciativa privada no SUS: “as instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos”. A primeira questão e a mais evidente é que este artigo possibilitou que a iniciativa privada fosse ganhando cada vez mais espaço dentro do Sistema Único de Saúde. A segunda questão, a qual é apenas uma forma de viabilizar a primeira, é que já na constituição se estabelece que a forma de participação da iniciativa privada no sistema de saúde deveria ocorrer através de contrato, ou seja, por meio da terceirização.
“A Constituição fala em contrato de direito público e em convênio. Com relação aos contratos, uma vez que forçosamente deve ser afastada a concessão de serviço público, por ser inadequada para esse tipo de atividade, tem-se que entender que a Constituição está permitindo a terceirização, ou seja, os contratos de prestação de serviços do SUS, mediante remuneração pelos cofres públicos” (Maria Sylvia Pietro, 2000 apud Rezende, 2008).
Para o setor da saúde, o início da implementação do SUS em meio ao fortalecimento do neoliberalismo se refletiu, primeiramente, no crescimento da rede pública de saúde básica e de alta complexidade e na expansão da iniciativa privada no sistema de média complexidade. Isso porque o sistema básico de saúde não gera lucro e o sistema de alta complexidade possui custo muito alto, o que pode proporcionar grandes prejuízos para o setor privado. Já o sistema de média complexidade exige baixos investimentos e a grande parte da população pode pagar, através de convênios ou particular. Assim, o Estado, com dinheiro público, assume para si os riscos e permite os grandes lucros para a iniciativa privada.
Como diz Elias em seu texto ao tratar do nascimento do SUS nos anos 90,
“... (o SUS) acossado pelo o que poderíamos denominar de a nova agenda de problemas, expressão da atual conformação do Estado, representada pelo acolhimento da mercantilização da saúde – caracterizada, sobretudo, pela regulamentação do sistema privado de saúde (planos e seguro-saúde) –, pela ótica do consumidor completamente a margem do SUS, pela adoção de parâmetros de gestão permeados pela noção de custo/efetividade ou custo/benefício e pela flagrante insuficiência do financiamento” (Elias, 2004).
Porém a implementação do SUS a partir de bases políticas neoliberais, não poderia se restringir a dar total espaço para o setor privado atuar no sistema de média complexidade. Após o Estado ter investido na expansão da rede básica e de alta complexidade em saúde, o mesmo passa a entregar estes equipamentos de saúde nas mãos da iniciativa privada, que, em contrapartida, não precisa investir um centavo.
Diversas atitudes governamentais, do setor privado e da mídia fizeram com que essa façanha fosse possível. Em primeiro lugar, apesar do financiamento do Estado para a ampliação da estrutura do SUS, o investimento nunca foi suficiente para possibilitar um atendimento de qualidade na maioria dos serviços. É preciso lembrar, que em 1994 foi aprovada a Emenda Constitucional denominada Desvinculação das Receitas da União (DRU), que retira 20% do orçamento da União com o objetivo de garantir o superávit primário e o pagamento da dívida pública. Assim, a falta de investimento nos setores sociais, entre eles a saúde, fez com que uma grande parte da população acreditasse que o sistema privado de saúde poderia proporcionar melhores atendimentos. Para reforçar esta visão, passou-se a propagandear que o SUS, como todo serviço público, não funciona por um problema de gestão, sendo que o gerenciamento privado seria a fórmula milagrosa para sustentar um bom serviço em saúde. Assim, é esquecido todo o problema de falta de financiamento do SUS, as regalias oferecidas para o setor privado e a mercantilização do direito à saúde, permitindo que a privatização passasse a ser tratada como a grande salvadora da pátria.
Neste momento, o mundo neoliberal discute a questão do problema de gestão e lança o modelo da Nova Gestão Pública (NGP). Este modelo tem por objetivo a aplicação dos seguintes mecanismos: uma administração pública voltada para resultados (metas); um modo plural de governança, ou seja, possibilitar os contratos entre o Estado e a iniciativa privada; e flexibilização da gestão burocrática.
A aplicação deste novo modelo administrativo no Brasil começa a ser concretizado e legalizado, a partir de 1995, com a proposta do Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, elaborada pelo ministro Bresser-Pereira, que comandava o recém criado Ministério da Administração e Reforma do Estado.
“Segundo a visão do ministro Bresser-Pereira, o sistema administrativo brasileiro, nascido da Constituição de 1988, tinha realçado os piores elementos do modelo burocrático, com o reforço da lógica dos procedimentos, a uniformização e o “engessamento” da estrutura dos órgãos públicos e da política de pessoal, somados ao baixo controle público da burocracia. Para mudar essa situação seria necessário, de um lado, flexibilizar a gestão pública e, de outro, tomar o corpo burocrático mais accontable em relação aos cidadãos” (Sano; Abrucio, 2006).
No Plano Diretor, foram estabelecidas quais estruturas seriam de controle exclusivo do Estado e quais setores poderiam ser repassados para a iniciativa privada de forma direta ou indireta. Assim, a reforma administrativa divide as atividades do Estado em quatro categorias:
Núcleo Estratégico: é considerado propriedade estatal. Compreende o Legislativo, o Judiciário, a Presidência da República, o primeiro escalão dos Ministérios e os Ministérios Públicos.
Atividades Exclusivas do Estado: são serviços que o principal usuário é o Estado. Trata-se de atividades não lucrativas e por isso não há interesse da iniciativa privada. Neste grupo implementaram-se as agências reguladoras (como Anvisa, ANS, Anatel, ANP etc.), que são órgãos autônomos, responsáveis pela fiscalização e já são constituídas com um tipo de gestão que permite a flexibilização das relações de trabalho.
Setor de Produção e Bens de Serviços para o Mercado: trata-se de empresas públicas que garantiam infra-estrutura para a população e que deveriam passar completamente para a iniciativa privada. Refere-se aos serviços de água, luz, correios, bancos, pesquisas etc.
Setores não-exclusivos: aqui há uma redefinição de conceito, pois para Bresser público e estatal poderiam ser coisas diferentes. Assim, alguns setores poderiam ser públicos, mas não estatal obrigatoriamente. Transfere-se, então, a responsabilidade estatal por áreas sociais, como Educação, Saúde, Cultura, Produção de Ciência e Tecnologia, para as mãos da iniciativa privada. Este processo denominado de publicização é o que mais corretamente pode ser chamado de privatização dos serviços sociais. Já que legalmente era impossível repassar estes setores totalmente para a iniciativa privada, transfere-se a responsabilidade administrativa, mas o financiamento continua sendo público. O instrumento para realizar a implementação deste tipo de privatização seria a partir das Organizações Sociais,
“... que seriam entidades de ‘direto privado’, ‘sem fins lucrativos’, que deveriam manter ‘Contratos de Gestão’ com o Governo Federal, que entraria com o patrimônio (instalações/equipamentos), pessoal, recursos orçamentários e, em contrapartida, a entidade se responsabilizaria por um nível de atendimento da demanda social, podendo vender serviços conforme sua capacidade” (Rezende, 2008).
Os principais ataques privatizantes de FHC, que permitiram a implementação do gerenciamento privado no SUS foram:
a) Lei 8.031 de 1990 – institui o programa nacional de desestatização, ou seja, permite a ampla privatização das empresas estatais;
b) Lei 9.401 de 1997 – institui as agências executivas, flexibilizando as relações de trabalho dentro de atividades ainda consideradas totalmente estatais;
c) Aprovação da Medida Provisória nº 1591 de 1997 – define as Organizações Sociais
d) Aprovação da Emenda Constitucional 19 de 1998 – “Modifica o regime e dispõe sobre princípios e normas da Administração Pública, servidores e agentes políticos, controle de despesas e finanças públicas e custeio de atividades a cargo do Distrito Federal, e dá outras providências” (EC 19/98);
e) Lei 9.937 de 1998 – institui as Organizações Sociais, Contratos de Gestão e o Programa Nacional de Publicação;
f) Lei 9.790 de 1999 – institui as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (Oscip);
g) Lei 9.801 de 1999 – trata da exoneração de servidores públicos por excesso de despesa;
h) Lei Complementar 101 de 2000 ou Lei de Responsabilidade Fiscal – impõe limites de gastos com pessoal para cada esfera do governo e reforça a contratação através de empresas terceirizadas.
Deve-se ressaltar que o governo Lula dá continuidade a este processo privatizante. Isso ficou evidente com a criação do Projeto de Lei Complementar 92 de 2007, que busca a regulamentação das Fundações Estatais de Direito Privada, as quais serão analisadas em outro texto. Por enquanto, nos deteremos as Organizações Sociais.
As Organizações Sociais
Como já foi demonstrado o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado e a implementação das Organizações Sociais caminharam juntos. Por isso, não é de se estranhar que o anteprojeto de lei e o Decreto de Regulamentação das OSs também foram elaborados em 1995. Nestes documentos as OSs tinham o papel de garantir a descentralização entre as três esferas de governo (União, Estados e Municípios).
A Medida Provisória nº 1591, de 1997, definiu as Organizações Sociais como instituições de direito privado sem fins lucrativos, que seriam parceiras do Estado, podendo abranger as atividades não exclusivas do Estado, como ensino, pesquisa, tecnologia, meio ambiente, cultura e saúde. Em 1998 é aprovada a Lei 9.637 que regulamenta as OSs.
A partir da legislação formulada, as Organizações Sociais ao gerenciar um serviço público podem:
a) Contratar trabalhadores através do regime CLT, ou seja, sem concurso público. Esta é uma forma de acabar com o direito de estabilidade no emprego, algo próprio do funcionalismo público. Os trabalhadores ficam a mercê das verbas transferidas pelo governo para as OSs, e também dos jogos políticos que envolvem o contrato. Caso haja corte de verbas, o contrato seja cancelado, ou exista qualquer outro interesse da OS, muitos trabalhadores podem ser demitidos de uma hora para outra. Além disso, o regime CLT amplia a competição entre os próprios trabalhadores, os quais sempre estão pressionados a se sujeitar aos interesses do empregador e não necessariamente do serviço. O regime CLT, também aprofunda a divisão entre os trabalhadores, já que existem funcionários públicos e celetistas trabalhando juntos, os quais possuem necessidades e interesses muitas vezes diferentes. Ademais, os celetistas possuem maior dificuldade em lutar por seus direitos, já que podem ser facilmente demitidos. Por fim, uma última questão com relação ao regime CLT, é que este tipo de contratação permite o “empreguismo” e o favorecimento político.
b) Os servidores públicos podem permanecer no serviço quando a OS passa a gerir o mesmo, mas deve-se salientar que estes servidores passam a desenvolver atividades para o setor privado.
c) As OSs, a partir do contrato de gestão, recebem recursos orçamentários do governo. No entanto, mesmo as OSs sendo instituições privadas, as mesmas não necessitam de licitação.
d) Não há algo que regulamente as compras e contratos feitos pelas OSs, ou seja, estas instituições podem usar o dinheiro público da forma que quiserem.
e) A OS não necessita prestar contas sobre seus processos de contratação e aquisições de bens e serviços a nenhum órgão de controle da administração pública, já que estas são atribuições do Conselho de Administração, composto por membros que em sua maioria é indicado pela própria OS. Desta forma, pode-se constatar a falta de transparência no uso de recursos públicos pela OS.
A fiscalização do Estado se dá através de uma comissão de avaliação, que avalia os relatórios elaborados pela OS. Estes relatórios têm como central dados referentes ao cumprimento das metas.
A partir dos mecanismos de funcionamento das OSs citados acima, pode-se compreender como estas entidades sem fins lucrativos lucram. Afinal, estando tudo sobre controle do Conselho de Administração, o excedente de verba pública pode ir diretamente para os bolsos dos dirigentes das OSs, como forma de remuneração.
“Quando a Lei das OSs estabelece que sejam qualificadas nesta condição somente as entidades privadas sem fins lucrativos, assim como a Lei das OSCIP, mas concedem aos seus respectivos Conselhos de Administração a prerrogativa de dispor sobre o plano de cargos e salários e benefícios dos seus ‘empregados’, estão dispondo, em outras palavras, da possibilidade de utilizar-se de eventuais excedentes operacionais, brutos ou líquidos, dividendos ou bonificações, auferidos mediante o exercício de suas atividades, distribuindo-os entre os seus sócios ou associados, conselheiros, diretores ou empregados, na forma de suas remunerações, tais como em salários, gratificações, auxílios e benefícios diversos” (Rexende, 2008).
Com todos estes privilégios, a participação da iniciativa privada que, segundo a CF, era para acontecer de forma complementar no SUS, acabou tomando conta de quase todo o sistema de saúde nos municípios e estados que criaram as condições de existência das OSs. “O que ocorreu, de fato, com as terceirizações previstas na Lei das OSs foi a transferência, pelo Estado, de suas unidades hospitalares, prédios, móveis, equipamentos, recursos públicos e, muitas vezes, pessoal para a iniciativa privada” (Rezende, 2008).
As Organizações Sociais na Saúde
Em São Paulo, um dos estados que mais investiu na implementação das OSs na área de saúde, tem aumentado de forma gritante os gastos com estas instituições (114,14% entre 2000 e 2007). Sendo que os gastos com pessoal caíram de 53,58% em 2000 para 39,6% em 2007. Percebe-se aqui a aplicação da Lei de Responsabilidade Fiscal e sua serventia, ou seja, investir no setor privado em detrimento da manutenção do funcionalismo público.
“No entanto, o governo do estado de São Paulo justifica estes números, dizendo que as Organizações Sociais permitiram maior produtividade com menor custo, em comparação com a administração pública. Porém, é preciso ressaltar que esta produtividade é baseada em metas traçadas a partir de uma lógica empresarial, o que é estranho a produção de saúde. Isso porque, a promoção de saúde deve estar relacionada com a necessidade dos usuários de saúde e não a números previamente calculados, ou seja, a metas. Isso implica em ‘... sacrificar a qualidade do atendimento para ter maior rendimento e atingir as metas’” (Raul Marcelo, 2008).
Além disso, é por conta das metas que alguns tipos de atendimento em saúde são mais valorizados em detrimento de outros. Assim, o trabalhador de saúde perde sua autonomia em elaborar a melhor forma de responder a demanda dos usuários de saúde e passa a ficar engessado no cumprimento de metas. É por isso que o regime CLT para contratação de pessoal é fundamental para as OSs, já que a instabilidade que se encontra o trabalhador o pressiona para cumprir metas.
Com relação à remuneração na OS, os grandes salários e grandes aumentos são para os cargos de chefia, como pode ser avaliado na seguinte tabela retirada do relatório da Comissão Parlamentar de Inquérito sobre as Organizações Sociais do Estado de São Paulo (relatório de 2008).
Tabela 1. Salários Observados nas OSs segundo categorias funcionais/profissionais (2004 e 2008)
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Fonte: SES/SP – Coordenadoria de Contratação de Serviços de Saúde – retirado de “Ministério da Saúde e Banco Mundial, 2005 – Estudo Comparativo do desempenho de hospitais em regime de Organizações Sociais. *Preços reajustados para o ano de 2008 com base no Índice Nacional de Preços ao Consumidor – IBGE
É verdade que em alguns momentos as OSs oferecem salários exuberantes, principalmente para trabalhadores da área da saúde que possuem nível superior. Porém, no município de São Paulo foi possível observar que isso só ocorre em determinados períodos, como quando as OSs ainda eram muito minoritárias em relação a administração direta nos serviços de saúde municipais e, então, estas instituições ofereciam grandes salários para atrair os profissionais de nível superior. Em 2008 as OSs se generalizaram por São Paulo e a média salarial caiu drasticamente. Por exemplo, um técnico de ensino superior da área de reabilitação poderia, até 2007, chegar a receber um salário de mais ou menos R$5.000,00. Já no final de 2008, o mesmo técnico não conseguiria um emprego em uma OS para ganhar mais que cerca de R$2.700,00. A diferença é que, hoje, os profissionais da saúde em São Paulo, para conseguir emprego na área, precisam se submeter as OSs, as quais tem o poder de nivelar por baixo os salários.
Além do mais, deve-se constar também que a carga de trabalho é maior, já que a precarização dos direitos trabalhistas e a falta de estabilidade no emprego acabam sendo elementos de pressão para o trabalhador apresentar maior produtividade sem remuneração equivalente. Por outro lado, a instabilidade é uma constante na vida dos trabalhadores, já que o contrato entre determinada OS e governo podem acabar subitamente, o que significa demissão de todos e/ou viver com a incerteza de se a próxima OS contratada vai incorporar os trabalhadores que já estão na unidade.
Ademais, há outra questão que precariza ainda mais o trabalho. Trata-se da quarterização, ou seja, a contratação de empresas por parte da OS. Como a empresa quarterizada recebe uma parte da verba que é repassada para a OS, provavelmente os níveis salariais da primeira são ainda menores e a precarização é ainda maior. É importante ressaltar que geralmente as empresas quarterizadas são responsáveis por setores mais precarizados, como o de limpeza, em que os salários são extremamente baixos, a carga horária de trabalho é enorme e não há qualquer garantia de direitos trabalhistas.
Por fim, é preciso ressaltar como as OSs desrespeitam os princípios do SUS encontrados na Lei 8.080:
a) Descentralização: a descentralização deveria ocorrer no sentido da municipalização. Com as OSs o que ocorre é a fragmentação na mão da iniciativa privada. Isso ocorre da seguinte forma:
Regionalização: não existe com as OSs, já que em uma mesma região pode atuar OSs diferentes, cada uma operando de forma autônoma.
Hierarquização dos serviços: já que cada OS tem autonomia em relação a administração direta e ao SUS, o sistema de referência e contra-referencia fica amplamente comprometido, pois os diversos serviços são de OSs diferentes.
b) Financimento das três esferas de governo segundo o tamanho e as necessidades da população: “financiamento definido no orçamento público, para cada OS, conforme a influencia política de seus dirigentes, com ‘contrapartida da entidade’ por meio da venda de serviços e doações da comunidade e com reserva de vagas para o setor privado, lucrativo” (Rezende, 2008). Vale ressaltar que o financiamento está atrelado ao cumprimento de metas.
c) Integralidade: para este princípio se efetivar, é necessário que exista um conjunto de ações em saúde que se relacionem entre si. Com as OSs, somente serão implementadas as ações exigidas pelas metas, ampliando a fragmentação das ações em saúde e dificultando a constituição da rede.
d) Participação da comunidade: os Conselhos Locais de Saúde são substituídos pelos Conselhos de Administração, já que este último tem total autonomia para definir como utilizar os recursos públicos.
A luta contra a privatização da saúde
Como é possível perceber durante o texto, os governantes, principalmente a partir da década de 1990, vem implementando e aprofundando a política neoliberal. Para a saúde, isso significa que o Estado passa a se desresponsabilizar pela promoção de saúde, a qual é transferida para as mãos da iniciativa privada, financiada pelo o Estado.
Os trabalhadores e usuários do serviço de saúde não podem deixar que a saúde seja tratada como mercadoria, o que ocorre inevitavelmente com o controle da iniciativa privada sobre o setor. Não se pode permitir que a classe trabalhadora sofra tamanho ataque de seus direitos, desde os usuários dos serviços que passarão a ser atendidos a partir de metas e não de suas necessidades, e até os trabalhadores do setor saúde que perdem sua autonomia no trabalho, têm seus direitos flexibilizados e não possuem mais estabilidade no emprego.
Historicamente, os trabalhadores e usuários da saúde sabem que a garantia de um sistema de saúde público, universal e de qualidade só é possível através da organização, da luta e da mobilização. Hoje, também fica evidente a necessidade de construir uma organização para a luta desatrelada dos governos, pois estes possuem um projeto que vai contra a classe trabalhadora.
Dessa forma, é preciso lutar contra a privatização e mercantilização da saúde; contra as OSs, OSCIPs e Fundações Estatais de Direito Privado; contra a extinção dos servidores públicos da saúde, flexibilização dos direitos dos trabalhadores da saúde e contratação por regime CLT; contra a lógica empresarial na saúde; e contra as metas.
DENISE LAIZO
REFERÊNCIAS
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FRANCO, Túlio Batista. Criação das Organizações Sociais: as Organizações Sociais e o SUS. Disponível em: www.datasus.gov.br/cns. Acesso em: 10 de ago de 2009
REZENDE, Conceição Aparecida Pereira. O modelo de gestão do SUS e as ameaças do projeto neoliberal. Rio de Janeiro: Rede Sirius/Adufrj-SSind, 2008.
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