ASPECTOS GERAIS DA ENCEFALITE VIRAL DE ST. LOUIS - família Flaviviridae

Vírus de Saint Louis (SLEV)

A Encefalite Viral de  Saint Louis (SLEV) é uma doença infecciosa febril aguda  causada pelo vírus Saint Louis (SLV), um arbovírus da família  Flaviviridae, transmitida principalmente por insetos do gênero Culex. Algumas espécies de aves participam do ciclo  de transmissão como reservatórios. Humanos e outros mamíferos são hospedeiros  acidentais do vírus. O primeiro isolamento do SLV ocorreu durante um surto em 1933, nas  cidades de St. Louis e Kansas, EUA, e desde então relatos de casos e surtos têm ocorrido na 

América do Norte. 

No Brasil,  apenas três casos de SLEV  foram relatados até o momento, dois na  região norte, na década de 1970, e o terceiro  no estado de São Paulo, município de São  Pedro, no ano de 2004, onde foi isolado SLV de um caso febril suspeito de dengue. 

Segundo informações da literatura, a maior parte dos casos de SLEV relatados são  assintomáticos, subclínicos ou com sintomas semelhantes a um resfriado comum. O  período de incubação da SLEV varia de 5 a 15 dias. Os principais sinais e sintomas  observados são: febre, cefaléia, mialgia, náuseas e vômitos, sonolência e exantema ou ainda  sinais neurológicos focais. A encefalite ocorre nos casos mais graves, e a freqüência desse  sinal clínico é maior nos pacientes com mais de 60 anos. Crianças geralmente apresentam   convulsões como manifestação neurológica. Alguns casos podem apresentar seqüelas  neurológicas, tais como:  paralisia, perda de memória ou perda da habilidade motora fina. 

Apesar de poucas informações, alguns estudos relatam que a letalidade varia de 7 a 24%  nos pacientes com mais de 60 anos, e não atinge 5% nos pacientes com menos de 60 anos.   

O vírus da encefalite de St. Louis é membro da família Flaviviridae, um grupo de vírus  RNA pequenos (40 a 60 nm), envelopados, dextrógiros, de banda única que se replicam  no citoplasma das células infectadas . Outros membros da família incluem vírus West Nile, vírus da encefalite japonesa, vírus da febre amarela e vírus da dengue. 

O vírus da encefalite de St. Louis cresce em grande variedade de culturas de células de aves e  mamíferos e provoca encefalite letal em filhotes de camundongos ou hamsters depois de  inoculação intracerebral.

O mecanismo pelo qual o vírus SLE atinge  o cérebro continua não esclarecido, mas  pode incluir invasão direta em sítios de microvasculatura comprometida ou no plexo  coróide, em que o endotélio é fenestrado. 

Em modelos animais, os neurônios olfatórios ficam infectados precocemente durante a viremia, com subseqüente transporte axonal dos vírions para o lobo olfatório do cérebro. Depois que o vírus atinge o cérebro, a infecção se dissemina rapidamente. A susceptibilidade aumentada de pessoas idosas ao vírus SLE pode ser devida a fatores mecânicos (p.ex., hipertensão, aterosclerose) que comprometem a integridade da barreira hemato-encefálica ou à resposta imune diminuída. SLE produz meningite linfocítica; alterações patológicas no cérebro, particularmente na substância cinzenta, incluem infiltrados linfocitários perivasculares, nódulos celulares e degeneração neuronal. Embora as lesões sejam distribuídas em todo o parênquima, as regiões mais afetadas são hipotálamo, córtex cerebral e cerebral, gânglios da base, tronco cerebral e medula espinal . Não foram descritas alterações patológicas. 

A infecção prévia com o vírus da dengue não confere resistência cruzada para SLE. 

Ciclo de transmissão — Nos Estados Unidos e áreas contíguas, o vírus SLE é  transmitido por diversas espécies de Culex. Os hospedeiros intermediários são pássaros silvestres, principalmente espécies de pequenos passarinhos. O homem é infectado tangencialmente por mosquitos que se alimentaram em pássaros virêmicos e são o hospedeiro final em relação ao ciclo de  transmissão. É necessário um período de  incubação extrínseco de 7 a 10 dias no mosquito entre a alimentação em pássaro  virêmico e a infectividade para um segundo hospedeiro. Este intervalo fica menor  quando a temperatura ambiental está elevada. 

Na Argentina desde 1963 foi identificada a presença do vírus SLE, identificado a partir  de casos humanos com síndrome febril inespecífica, mosquitos e roedores. As cepas virais isoladas não correspondem aos genótipos mais virulentos e epidêmicos  encontrados nos EUA. Estudos sorológicos  realizados naquele país indicam ampla distribuição do vírus, mas raramente associada ao aparecimento de casos humanos de  encefalite. 

Estudos sorológicos retrospectivos realizados em pacientes com quadro  clínico compatível com Febre Hemorrágica Argentina (FHA) ou quadro suspeito de dengue revelaram a ocorrência de enfermidades febris agudas associadas ao vírus SLE  em 0,9 a 1,8% dos pacientes estudados. Infecções agudas por vírus SLE tinham sido  notificadas raramente na Argentina: 2 casos procedentes de Córdoba (2002) e outro detectado em Santa Fé (2003).  Outros flavivírus associados a alguns casos de encefalite humana na Argentina são o vírus Ilhéus (LH), o vírus da dengue, o vírus Bussuquara e o vírus Rocio. Ainda não foi encontrado o vírus West Nile em seres humanos naquele país.

ASPECTOS CLÍNICOS — A infecção humana com vírus SLE raramente resulta em doença clínica. A taxa média de doença sintomática para infecção assintomática é de 1:300 . O fator de risco mais importante para o desenvolvimento de encefalite  sintomática é a idade, sendo que os idosos apresentam maior risco. Como exemplo, a razão entre sintomáticos e assintomáticos em crianças é de 1:800 em comparação com  até 1:85 em adultos acima de 60 anos. A razão para esta susceptibilidade relacionada à  idade não foi determinada. 

Entre os pacientes sintomáticos, o  período de incubação para SLE foi estimado em  quatro a 21 dias. O espectro de doença clínica inclui febre inespecífica com cefaléia, meningite asséptica e meningoencefalite fatal . A severidade da encefalite e sua  letalidade são maiores em idosos .

Sintomas prodrômicos — Antes do aparecimento de sinais do sistema nervoso central  (SNC), o paciente com infecção pelo vírus SLE apresenta febre, mal-estar geral,  cefaléia e mialgias. Alguns pacientes apresentam sintomas respiratórios (tosse, dor de  garganta) ou urinários (disúria, urgência, incontinência).  A febre geralmente dura  quatro a cinco dias e pode atingir 40 a 41*C. A cefaléia é tipicamente severa e pode ser  acompanhada de fotofobia, náuseas e vômitos.  

Sinais neurológicos — O aparecimento de sinais do SNC geralmente é rápido. Crianças e adultos jovens freqüentemente apresentam um caso mais leve de SLE, apenas com sinais de meningite. Em casos mais severos, com envolvimento global do parênquima  cerebral, os pacientes apresentam alteração sensorial e ampla gama de alterações  neurológicas. Tremores de pálpebras, língua, lábios e extremidades ocorrem em até dois  terços dos pacientes com SLE e podem persistir durante semanas depois da recuperação  da doença aguda. Disfunção de pares cranianos ocorre em 25 por cento dos pacientes,  mais freqüentemente como fraqueza motora facial unilateral. Outros sinais incluem  perda de função óculo-motora, disartria e raramente perda da sensação do olfato.

Sinais referentes a tálamo, tronco cerebral ou cerebelo incluem tremores, mioclonia,  nistagmo e ataxia. Reflexos patológicos são comuns, mas déficits motores e sensitivos  são raros. Convulsões focais ou generalizadas foram notadas em menos de 10 por cento dos casos. Sinais de elevação de pressão intracraniana não foram descritos. Existem  duas notificações de SLE se apresentando  como síndrome de Guillain-Barré . A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) não afetou a apresentação  clínica em um pequeno estudo .

Entre os casos identificados como Encefalite por SLE em SJRP, todos sintomáticos já  que a seleção de amostras foi feita a partir de pacientes com suspeita de Dengue, a  mediana de idade foi de 21 anos (intervalo  de seis meses a 47 anos). Pouco mais de  90,0% dos casos (10) tinham sintomas neurológicos, incluindo sonolência (70%),  irritabilidade (60%), convulsões (40%), tremores (40%) e outros (letargia, parestesia,  rigidez de nuca, visão turva, insônia e labilidade emocional. Foi notável a presença de  sintomas hemorrágicos (incluindo prova do laço) em 8 (72,7%) dos casos, não descritos  anteriormente na encefalite de St. Louis, e de exantema em 6 casos (54,5%) . 

Embora não descrito em casos de encefalite de St. Louis fora do Brasil, o exantema  estava presente no caso relatado no Estado de São Paulo. Não está esclarecido se esta  apresentação diferente da encontrada em outros países seria decorrente do critério da  seleção das amostras a serem pesquisadas, a uma cepa diferente do vírus ou a uma  somação de fatores.

Definição de Caso Suspeito de Encefalite de Saint Louis 

Todo paciente que apresente

SUSPEITA DE MENINGITE VIRAL OU ENCEFALITE.

 Coletar sangue e líquor para isolamento viral até o terceiro dia do início dos sinais e  sintomas e encaminhar para o Instituto Adolfo Lutz (IAL).

 Os casos suspeitos de SLEV deverão ser  notificados à VE municipal e seguir o  fluxo de informação e coleta de amostras laboratoriais.

Nos casos suspeitos de dengue com resultado de sorologia (IgM) negativo ou  indeterminado, testar as amostras de soro para St. Louis.

TRATAMENTO - O tratamento de suporte dos pacientes requer atenção ao equilíbrio  hidro-eletrolítico, com restrição hídrica se  necessário, para corrigir a hiponatremia  devida à síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético e evitar edema  cerebral. Outras medidas podem ajudar a evitar complicações nosocomiais, como sonda  nasogástrica para reduzir o risco de aspiração, cuidados com a pele, prevenção de  trombose venosa profunda, cimetidina ou omeprazol para evitar úlcera gástrica e 

medidas para reduzir o risco  de superinfecções bacterianas de tratos respiratório e  urinário. Pode ser necessária ventilação mecânica em pacientes com insuficiência respiratória. 

Fonte;ANVISA- CVE-SP