Doenças Emergentes e Reemergentes : Febre Amarela,Ebola,Junin,Machupo,Rocio,Dengue,Sabiá,Hantaan,Oropouche,W. Nile

Infecções que geralmente apresentam coeficiente de mortalidade e potencial epidêmico elevados.

Frequentemente espalham-se com intensidade Dengue :Ásia, América do Sul e Central

• Febre amarela : América do Sul e África
• FH Crimeia : Congo África, Europa e Ásia
• Febre do Vale Rift : África e oriente Médio
• Febre Lassa : África
• Doença de Marburg :África
• Ebola : África
• Ngari : África
• FH com síndrome renal : Ásia, Europa e EUA
• FH Omsk : Rússia
• Doença da floresta Kyasanur : Índia
• FH Argentina : América do Sul
• FH boliviana : América do Sul
• FH venezuelana América do Sul
• FH brasileira América do Sul

Arenaviridae

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos têm sido reconhecidas várias infecções humanas até então desconhecidas, bem como a reemergência de outras que, ao longo dos anos, haviam sido controladas.

A maioria dessas infecções é de origem viral, bastando que nos lembremos da AIDS como marcante exemplo de doença emergente e do dengue como doença reemergente para que se avalie a gravidade dessas infecções.

O problema das viroses emergentes e reemergentes é complexo, porém pode-se reconhecer que, em sua maioria, essas viroses são desencadeadas por atividades humanas, as quais modificam o meio ambiente, em especial pela pressão demográfica.

A necessidade de vetores para a transmissão de várias das viroses emergentes e reemergentes introduz fatores ecológicos na discussão, de importacia nos países de clima tropical.

Mecanismos de mutação e recombinação genéticas, em especial dos vírus RNA, são reconhecidos de longa data como forma de geração de novos padrões genômicos.

Por outro lado se reconhece, em nível mundial, uma visível decadência dos sistemas de saúde, fruto da elevada demanda e dos custos crescentes da assistência médica, que vem a absorver grande parte dos recursos, antes destinados às áreas de prevenção e controle de agravos.

Febre Amarela, Vírus Ebola, Vírus Junin, Vírus Machupo, Vírus Rocio, Dengue, Vírus Sabiá, hantavirose, Vírus Oropouche, arenavírus guanarito, AIDS, HTLV, vírus da febre do Nilo

ORIGEM DAS VIROSES EMERGENTES E REEMERGENTES

Segundo Morse, teríamos três mecanismos de surgimento dessas infecções, os quais podem eventualmente estarem associados:

1. Surgimento de um novo vírus, pela evolução de uma nova variante viral.
2. Introdução no hospedeiro de um vírus existente em outra espécie (transposição da barreira de espécie).
3. Disseminação de um vírus a partir de uma pequena população humana ou animal, onde este vírus surgiu ou onde foi originalmente introduzido.

Reconhece-se que vários vírus, especialmente do grupo RNA, apresentam taxas de mutação elevadas como no caso da influenza, vírus que possui genoma segmentado e é capaz de atingir grande número de hospedeiros animais. Por estes mecanismos surgem, por seleção natural, amostras de maior virulência a partir de grande número de padrões genômicos circulantes.

A possibilidade de ser alcançado qualquer ponto da terra em poucas horas pelo transporte aéreo, tem proporcionado o deslocamento de vetores de um continente a outro, bem como o contato direto do homem com áreas remotas, onde podem existir agentes até então desconhecidos.

A importação de animais igualmente pode trazer, ao contato do homem, novos agentes de doença. Exemplo desse mecanismo ocorreu com o até então desconhecido grupo dos filovírus, os quais foram introduzidos na Alemanha, em macacos importados de Uganda e que causaram a morte de 8 das 31 pessoas que se infectaram pelo contato com os tecidos dos animais usados em pesquisas.

Do mesmo grupo, o vírus Ebola causou surtos extensos no Zaire e Sudão em 1976, com cerca de 600 pessoas envolvidas e porcentagens de 88% de letalidade, voltando em 1995 ao Zaire, igualmente com taxa de letalidade, em torno de 77%. A entrada de pessoas em nichos ecológicos até então isolados é aceita como a origem dos primeiros casos estudados na epidemia de 1995, no Zaire.

A disseminação do Aedes aegypti e da febre amarela no país, ocorreu através dos navios que atracavam em portos brasileiros, originando diversas epidemias, a primeira delas reportada no século XVI, em Recife. Pelo mesmo mecanismo e talvez ainda pelo transporte aéreo, o Ae. albopictus espalhou-se nos últimos anos do Sudeste Asiático para todo o mundo tropical, sendo reconhecido no Brasil em 1987, nas proximidades do Rio de Janeiro.

Pelos dados disponíveis, o vírus HIV teria se originado de regiões centrais africanas, a partir de amostras de vírus circulando entre primatas e que foram capazes de passar a barreira de espécie e atingir o homem.

A expansão da agricultura a áreas novas e as práticas de colheita e manejo de produtos agrícolas, levam à entrada em nichos ecológicos, onde novos agentes podem ser encontrados e também à atração de roedores silvestres e outros animais que se aproximam do homem em busca de alimento. Neste último caso, temos como exemplos os vírus Junin e Machupo, agentes de febres hemorrágicas na Argentina e Bolívia, transmitidas ao homem pela urina de roedores silvestres.

A febre amarela, essencialmente doença de primatas, porém com capacidade de alcançar o homem que penetre em áreas endêmicas sem proteção vacinal, alcançou uma média anual de 18 casos nos últimos 15 anos. No ano de 2000 porém, surgiu uma epizootia em primatas, que levou a um substancial aumento de casos humanos, de febre amarela silvestre.

Com a entrada de Ae. aegypti nas áreas endêmicas de febre amarela, nas regiões Centro-Oeste e Norte, o risco de surgimento de infecções urbanas passou a ser uma realidade a ser enfrentada.

O dengue, causado por quatro tipos de vírus, constitui hoje a mais importante doença viral humana transmitida por mosquitos e no Brasil foram notificados mais de 3.000.000 de casos nos últimos anos, desde a epidemia de 1981/1982, em Roraima e a primeira grande epidemia de 1986, no Rio de Janeiro 

Desde então a doença, acompanhando a expansão do Ae. aegypti, implantou-se igualmente em praticamente todo o Brasil, com a presença dos vírus tipo 1 e 2 e 3 com risco de entrada do tipo 4, presente em países limítrofes como a Colômbia e Venezuela, bem como no México e no Caribe.

O vírus Rocio surgiu em 1975/1976, na costa do sul do Estado de São Paulo (Vale da Ribeira) e causou uma epidemia de encefalite por cerca de dois anos. O vírus circulou provavelmente entre pássaros e mosquitos, principalmente Aedes scapularis e Psorophora ferox e não foram mais descritos casos humanos desde então. Ocorreram naquela ocasião, cerca de 1.000 casos, com uma taxa de letalidade de aproximadamente 10% e seqüelas motoras, nos pacientes.

A hepatite C vem crescendo de importância em todo o mundo. O vírus infecta por mecanismos semelhantes ao vírus B, porém ainda encontramos cerca de 20% dos casos não esclarecidos do ponto de vista de seu mecanismo de transmissão. Não se espera o desenvolvimento de uma vacina para futuro previsível, devido à variabilidade do vírus e à falta de métodos de seu cultivo em laboratórios. Esta virose deve ser considerada uma doença emergente por sua expansão e sua gravidade, com uma tendência a cronicidade e a quadros terminais de cirrose e carcinoma hepático.

O gênero Hantavírus, nome derivado de um rio da Coréia, inclui vírus reconhecidos inicialmente naquele país e posteriormente em extensas áreas da Ásia e Europa. O vírus Hantaan causou infecções em soldados americanos durante a Guerra da Coréia, mas só foi isolado em 1976. Esses agentes são infectantes através da urina de ratos infectados, sendo na Coréia o Apodemus agrarius o seu principal vetor.

No início da década de 80 foi isolado o vírus Seoul, pertencente ao mesmo grupo dos Hantavírus, porém circulando em roedores urbanos (Rattus rattus e Rattus norvergicus), o que acrescentou uma nova dimensão ao problema.

Em 1993, foi reconhecida na América do Norte, uma entidade clínica com sintomas respiratórios graves, com taxa de mortalidade em torno de 50%, nos casos hospitalizados.

Vírus do gênero Hantavírus foram isolados desses casos, associados a roedores silvestres, em particular o Peromyscus maniculatus. No Brasil em 1993, foram descritos casos fatais no Centro-Oeste e Sudeste e Sul do país e um vírus denominado Juquitiba foi isolado no Vale da Ribeira, com uma clara associação com roedores. Como nos casos descritos nos Estados Unidos, observou-se um quadro de insuficiência respiratória aguda.

Estes vírus constituem um problema hospitalar importante pois pelo menos uma amostra denominada Andes se transmite de homem a homem e na Argentina ocasionou vários casos fatais em médicos e pessoal de enfermagem.

O vírus Oropouche, isolado na Ilha de Trinidad, em 1957, vem sendo responsável, desde 1960, por milhares de casos na região amazônica. Modificações ecológicas proporcionaram grande proliferação do Culicoides paraensis, maruim ou mosquito-pólvora, principal vetor conhecido da doença para o homem. A infecção se caracteriza por cefaléia, febre, dores musculares e eventualmente meningite, não se registrando porém casos fatais.

O vírus Sabiá foi isolado de uma paciente hospitalizada, que foi a óbito no primeiro caso humano conhecido da doença, originário dos arredores da Grande São Paulo, em uma localidade de mesmo nome. O quadro apresentado foi de uma febre hemorrágica grave, causado por um vírus, identificado como pertencente a família Bunyaviridae. Esse vírus possui um risco potencial importante como uma doença emergente, que ocorreu naturalmente junto a densos núcleos urbanos devendo ser transmitido pela urina de animais, os quais não foram ainda identificados.

O vírus Junin, foi descoberto na Argentina em 1957 e causa um quadro de febre hemorrágica, sendo transmitido, por aerossóis contaminados com urina de roedores. A doença surgiu quando aumentou a produção de grãos na região e outros vegetais que serviam de alimento para ratos silvestres. Com a proliferação destes últimos, do gênero Calomys e que se apresentavam naturalmente infectados, surgiram casos humanos da doença. Uma vacina hoje utilizada na região, resultou em rápida queda do número de casos humanos.

O vírus Machupo surgiu na Bolívia igualmente no início da década de 50 próximo à fronteira com o Brasil, com um quadro de febre hemorrágica e hematêmese na fase avançada da doença e uma taxa de letalidade de 50% nos primeiros casos descritos.

Identificou-se o papel de outra espécie de Calomys como portador do vírus, transmitindo-o através da urina, como no caso do Junin. Foi possível identificar na região um incremento do cultivo de milho, com a modificação do hábitat natural dos roedores, que passaram a ter estreito contato com o homem.

O vírus da AIDS, sem dúvida a mais importante doença emergente do século 20 evoluiu aparentemente a partir de dois núcleos de dispersão: um nos Estados Unidos e outro na África Central. Estudos retrospectivos com soros humanos, demonstrou que o vírus HIV deve ter entrado nos Estados Unidos metade da década de 70. Na África, os dados apontam para um possível caso no Zaire, em 1959.

Estudos comparativos das seqüências do gene p24 do HIV e de vários vírus isolados de primatas africanos sugerem que o HIV originou-se de ancestrais que infectavam primatas. O tipo 1 de HIV aparentemente infecta o chimpanzé em condições naturais.

Na década de 70, observou-se no sul do Japão, uma doença linfoproliferativa caracterizada como leucemia/linfoma de células T do adulto e em 1980, isolou-se nos Estados Unidos o primeiro retrovírus humano, denominado HTLV-I, agente de linfomas semelhantes aos observados no Japão.

Em 1985, demonstrou-se, que o mesmo vírus estava relacionado a uma síndrome denominada paraparesia espástica tropical em pacientes do Caribe. Outros focos geográficos foram descobertos e comprovou-se que a doença neurológica poderia ser encontrada também em regiões não-tropicais.

Outros vírus do grupo, denominado HTLV-II, foi encontrado nos Estados Unidos, mas ainda não se comprovou com segurança o papel desse vírus em quadros neurológicos ou linfoproliferativos.

Tanto o HIV como HTLV-I infectam células T, expressando molécula CD4 na sua superfície. Entretanto, enquanto o HIV destrói essas células, o HTLV-I estimula a sua proliferação. Anticorpos para o HTLV-I têm sido encontrados em todo o mundo e no Brasil foram descritos em várias regiões, chegando a alcançar níveis de 13% em hemofílicos no Rio de Janeiro, em cerca de 10% dos pacientes politransfundidos e em populações indígenas.

A paraparesia espástica tropical se caracteriza pela fraqueza crônica e progressiva dos membros inferiores, ocorrendo em menos de 1% dos indivíduos que se infectam com o HTLV-I. O crescente interesse por esses vírus é justificável, pelos quadros clínicos que causam, sendo exemplo de viroses que, a partir de reduzidos núcleos humanos, vieram a se implantar em todo o mundo.

Em 1958, um vírus do grupo denominado Orthopoxvirus, que inclui a varíola e a vaccínia, foi isolado na Suécia de um macaco Cynomolgus. Infecções humanas foram reportadas entre 1970/1986, principalmente no Zaire, onde se encontraram 386 dos 404 casos humanos investigados no período.

Clinicamente a doença se assemelha à varíola, porém uma generalizada linfadenopatia e a ausência de formas hemorrágicas permitiram um diagnóstico clínico diferencial. A taxa de letalidade alcançou 10% em crianças entre 3 meses e 8 anos de idade. O vírus se transmite com dificuldade de pessoa a pessoa, ao contrário com o que ocorria com a varíola.

A partir de agosto de 1999, casos humanos de encefalite causadas pelo vírus West Nile, foram identificados na cidade de Nova Iorque, pela primeira vez nas Américas. O vírus pode ter sido introduzido a partir de casos humanos ou pássaros migratórios. Este vírus passa a se constituir em novo problema de saúde pública para nosso Continente, causando quadros clínicos graves principalmente em pessoas idosas.

Em 1995, surgiu na Inglaterra uma síndrome de incoordenação motora em bovinos (doença da vaca louca) evoluindo para óbito do animal em curto prazo. A entidade é semelhante a doença humana, denominada doença de Creutzfeldt-Jacob (CJD), ambas causando uma encefalopatia espongiforme igualmente fatal e irreversível. A partir de 1996, reconheceu-se a existência de mais de 100 casos humanos de uma nova forma de CJD atingindo população jovem e que foi relacionada ao consumo de carne bovina contaminada. O agente é uma proteína modificada, denominada prion, a qual induz a formação de novas proteínas idênticas a ela e que causam as lesões cerebrais. A doença no bovino aparentemente surgiu pelo uso de carne de ovinos na alimentação de bovinos.

No momento defronta-se o mundo com a Sindrome Respiratória Aguda Grave, que se caracteriza por uma pneumonia intersticial com uma taxa de letalidade em torno de 5 a 6 %. A infecção teria surgido na China, sendo causada por uma nova variante de Coronavírus, agente capaz de infectar, como o vírus da influenza, muitas espécies animais e o homem. Nos animais o vírus causa quadros diarreicos ou respiratorios importantes, sendo eliminado tanto por via respiratória como digestiva, o que parece ser tambem o caso das infecções humanas causadas pelo novo vírus. O novo agente tem particular importância no caso das infecções hospitalares, exigindo rígidas medidas de isolamento e infraestruturas adequadas em relação a filtragem do no ar do ambiente da internação e barreiras físicas alem das medidas de proteção individual como gorros, mascaras, luvas, óculos e roupas de proteção individual.

MEDIDAS PROPOSTAS PARA O CONTROLE GLOBAL DAS VIROSES EMERGENTES/REEMERGENTES

Diante do surgimento dessas viroses emergentes/reemergentes, ao lado de várias outras doenças não-virais, como a cólera, salmoneloses, leptoespirose, o resurgimento da tuberculose, infecções por E.coli 0157:H7, bem como o surgimento de resistência a drogas de vários agentes bacterianos, formou-se um sentido de alerta e de necessidade de uma avaliação em nível internacional.

Diversos grupos levantaram os problemas causados por essas doenças, em particular o CDC/Atlanta, a Organização Mundial de Saúde e as Nações Unidas com suas estruturas afiliadas, o Instituto Nacional de Saúde, Academias de Ciência de vários países, Instituto Pasteur e seus afiliados no mundo, entre inúmeras outras entidades.

Das discussões iniciais foram gerados vários documentos onde se apontam grandes linhas de atuação a serem implementadas no mundo.

Objetivo I - Vigilância

Descobrir, investigar rapidamente e acompanhar patógenos emergentes, as doenças que causam e os fatores envolvidos no surgimento do quadro.

Objetivo II - Pesquisa Aplicada

Integrar os laboratórios e a epidemiologia para apoio à saúde pública.

Objetivo III - Prevenção e Controle

Estimular a comunicação e a circulação de informações sobre as doenças emergentes e assegurar a implementação de estratégias de prevenção.

Objetivo IV - Intra-estrutura

Fortificar a infra-estrutura de saúde pública e rede hospitalar nos níveis local, estadual e federal, para permitir o estabelecimento da Vigilância (Objetivo I) e a implementação dos programas de Prevenção e Controle (Objetivo II).

O objetivo fundamental é estabelecer sistemas ágeis de reconhecimento de problemas, capazes de divulgá-los em nível internacional a curto prazo, bem como investigar episódios onde doenças emergentes/reemergentes sejam suspeitadas.

Considerando a situação dos sistemas de saúde no mundo, incluindo as redes de assistência hospitalar, com uma visível perda de estrutura e recursos, as doenças emergentes/reemergentes têm significado um encargo pesado para os países em desenvolvimento. No caso da AIDS e do dengue, para citar dois exemplos, observa-se uma contínua expansão do número de casos ao longo dos últimos anos, sem real expectativa de mudança em futuro próximo.

O custo assistencial de algumas dessas infecções é elevado e o nosso país carece, em geral, de unidades hospitalares preparadas para atender pacientes com infecções que tragam risco para o pessoal médico e paramédico. Igualmente não dispomos ainda de um único Laboratório de Alta Segurança, que permita o isolamento e a identificação de agentes infecciosos de alto risco. Isto nos torna dependentes do envio das amostras clínicas para o exterior, para comprovar a suspeita da presença de vários desses agentes.

A montagem imediata dessas duas estruturas nos parece essencial, bem como a organização de Forças-Tarefa regionais compostas de epidemiologistas, laboratoristas e infectologistas que possam ser acionadas para investigar com rapidez casos suspeitos de doença agudas não definidas que apresentem potencial risco para a comunidade e encaminha-los para hospitais de referência em condições de recebe-los atendendo as condições de biossegurança adequadas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Almond J, Pattinson J. Human BSE. Nature 389:437, 1997.

2. Carvalho SMF, Oliveira MSP, Thuler LCS et al. HTLV-I and HTLV-II infections in hematologic disorders patientes, cancer patients and healthy individuals from Rio de Janeiro, Brazil, Journal AIDS and Human Retrovirology 15: 238, 1997.

3. CDC. Update: West-Nile viral encephalitis-New York, 1999. MMWR 48:890, 1999.

4. Garrett L. The Coming Plague. New York: Farrar, Strauss & Giroux, 1994.

5. Morse SS. Emerging viruses. Oxford University Press Inc. 1993.

6. Schatzmayr, HG. O Brasil diante das doenças emergentes e reemergentes: realidades e perspectivas. In: O Livro da profecia: Brasil no Terceiro Milênio, Coleção Senado, volume 1, Brasília, 1997: 303-12.

7. Wilson ME, Levins R, Spielman A. Disease in evolution: global changes and emergences of infectious diseases. Annal of New York Academy of Sciences, Vol. 70. 740, 1994.

Editado pelo Blog Alagoas real
Se copiar ou criar link,é obrigatório citar a fonte
Do original e o blog ALAGOAS REAL

Fonte:DOENÇAS EMERGENTES E REEMERGENTES

Hermann G. Schatzmayr

Chefe do Departamento de Virologia

Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ

e-mail: hermann@ioc.fiocruz.br