Revisão histórica da Febre Amarela : Schotte ,Lutz,Ribas,Oswaldo Cruz

Ao combater a febre amarela no Brasil, Oswaldo Cruz enfrentou vários problemas. Grande parte dos médicos e da população acreditava que a doença se transmitia pelo contato com as roupas, suor, sangue e secreções de doentes.No entanto, Oswaldo Cruz acreditava em uma nova teoria: o transmissor da febre amarela era um mosquito. Assim, suspendeu as desinfecções, método tradicional no combate à moléstia, e implantou ("Código da Tortura") medidas sanitárias com brigadas que percorreram casas, jardins, quintais e ruas, para eliminar focos de insetos. Sua atuação provocou violenta reação popular.

Oswaldo Cruz

A febre amarela nos séculos XVII a XIX: aspectos econômicos e hipóteses explicativas

A partir de meados do século XIX a febre amarela tornou-se um flagelo permanente em vários pontos da América e da África. Além disso, nas regiões em que se instalara, a doença causou sérios prejuízos à atividade econômica. No último quarto do século XIX, como resultado da substituição progressiva do capitalismo concorrencial pelo capitalismo monopolista, os países ricos (Estados Unidos, Inglaterra, França etc.) lançaram-se à conquista de novos mercados fora dos limites de suas próprias fronteiras (cf. HUBERMAN, 1986). Assim, do ponto de vista dos países ricos, a febre amarela, que se havia estabelecido em largas áreas da América e da costa oeste da África, passou a representar não apenas um problema de saúde pública, mas também uma séria ameaça ao desenvolvimento econômico: • A febre amarela vinha causando, nos Estados Unidos, perda de "vidas humanas" e "prejuízo econômico". Esse fato evidenciou-se principalmente após a epidemia de 1878 (cf. NOGUEIRA, 1955, p. 5).

A febre amarela vinha constituindo importante obstáculo aos negócios que os países ricos mantinham em suas colônias e áreas de influência. Em regiões onde a doença reinava, os trabalhadores braçais eram vitimados com freqüência e isso causava grandes transtornos às diferentes atividades em que os capitalistas europeus e americanos estavam investindo (produção de açúcar, bananas, petróleo etc.). Outro problema é que a doença dificultava a realização de obras de infra-estrutura (ferrovias, por exemplo) necessárias à expansão ou à própria sobrevivência dos empreendimentos em questão (cf. BREILH, 1991). No Brasil, a febre amarela, além de produzir anualmente milhares de mortes, criava sérios problemas para os negócios de produção e exportação de café: vitimava trabalhadores rurais, afugentava a mão-de-obra imigrante e embaraçava as atividades portuárias no Rio de Janeiro e em Santos (cf. ANTUNES, 1992).

As explicações mais antigas para a febre amarela e outras doenças “pestilenciais” da América estiveram vinculadas a observações que eram de domínio comum, ou seja, que não haviam sido produzidas mediante pesquisa sistemática. Tal situação perduraria até a década de 1880, quando Carlos Juan Finlay fez seus primeiros experimentos de inoculação da febre amarela por meio de mosquitos, e vários pesquisadores em diferentes países, influenciados pela teoria microbiana das doenças, começaram a procurar algum germe (bactéria ou fungo) que pudesse ser considerado como o agente causador da doença (cf. BENCHIMOL & TEIXEIRA, 1993; O Brazil-Médico, 1897-1903).

Epidemiologia da pré vacinação de 1700-1930

A primeira notícia de uma doença que pode definitivamente ser reconhecida como febre amarela ocorreu em Gaudalupe e em Yukatan, em 1648. A comercialização de escravos no século XVII criou uma laço íntimo entre a África Ocidental e a América Espanhola-Portuguesa. “O homem amarelo” foi uma das mais temidas doenças nas rotas comerciais Atlânticas; a lenda do “Navio Fantasma”, uma nau condenada a vagar pelos mares ao redor do Cabo da Boa Esperança porque a febre amarela tinha se alastrado, nenhum porto permitia sua ancoragem e toda a tripulação pereceu. Esta descrição feita por Walter Scott, foi inspirada pelas estórias desta doença. O relato de Lind (1792) a respeito de febre a bordo de um barco fora da costa do Senegal em 1768, é normalmente aceito como o primeiro, no qual podemos definitivamente reconhecer a febre amarela na África. Não foi dada nenhuma descrição clínica da febre, porém a evidência de que se tratou de febre amarela, foi sua ocorrência primeiro em homens que estiveram em terra firme e sua aparente propagação a bordo do navio. O primeiro relato clínico de febre amarela foi publicado por Schotte em 1782 no “Synochus Atrabiliosa” (uma febre contagiosa, no Senegal no ano 1778 : “...o vômito continuou... tornou-se verde, marrom e no final preto, eram coágulos pequenos...Uma diarreia contínua, com cólicas abdominais, agora tomava lugar, causando a evacuação de uma grande quantidade de fezes negras e pútridas... A pele tornou-se agora cheia de petéquias...” Por mais que duas centenas de anos, as Américas tropical e subtropical foram submetidas a epidemias devastadoras, enquanto graves surtos ocorriam tão distantes ao norte como Boston e tão distantes dos centros endêmicos como Espanha, França, Inglaterra e Itália. As epidemias estendiam-se repetidamente sobre a Índia Ocidental, América Central e o sul dos Estados Unidos, dizimando populações e paralisando indústrias e comércio.12 No curso da história, a Filadélfia sofreu 20 epidemias, Nova York 15, Boston 8 e Baltimore 7.

Em 1848 Josiah Clark Nott (1804-1973) foi o primeiro a sugerir que a febre amarela era transmitida por mosquitos: “Nós podemos compreender bem como os insetos levados pelos ventos (como acontece com os mosquitos, formigas voadoras e muitos dos Afídios, etc.,) podem mudar seu curso ao alcançar a primeira árvore, casa, ou outro objeto, como obtendo um lugar de repouso; porém ninguém pode imaginar como um gás ou emanação, envolvido ou não por vapor aquoso, enquanto arrastado pelas asas dos ventos, poderia ser apreendido neste caminho...” Porém foi o médico cubano, C. J. Finlay (1833-1915), que publicou, em 1881, a primeira teoria realmente séria da transmissão da febre amarela pelo mosquito:

1.A existência de um paciente com febre amarela em cujos capilares o mosquito está capacitado a introduzir seu ferrão e impregná-lo com partículas virulentas, em um estágio apropriado da doença.

2. Que a vida do mosquito é poupada após sua picada sobre o paciente até que ele tenha uma chance de picar uma pessoa na qual a doença será reproduzida.

3. A coincidência de que algumas das pessoas que parecem ter sido picadas pelo mesmo mosquito, consequentemente devem se tornar suscetíveis à doença.26 Em virtude das dificuldades causadas pela febre amarela para o exército americano, em Cuba, durante a guerra Espanha-América, as autoridades americanas formaram uma Comissão de Febre Amarela, tendo Walter Reed (1851-1902), um cirurgião do exército, como seu Presidente. Em setembro de 1900 o trabalho da Comissão de Reed provou conclusivamente que:

a) o mosquito era o vetor da febre amarela;

b) existia um intervalo de cerca de 12 dias entre o momento em que o mosquito adquiriu uma amostra de sangue infectado e o tempo que ele poderia transmitir a infecção a um outro ser humano;

c) a febre amarela poderia ser produzida experimentalmente pela injeção subcutânea de sangue obtido da circulação periférica de um paciente com febre amarela durante o 1º e 2º dias de doença; e

d) a febre amarela não era transmitida por objetos.

Reed e seus colaboradores sugeriram que a transmissão da febre amarela poderia ser mais eficientemente controlada por medidas antimosquito e proteção do doente contra picadas de mosquitos. A comissão também demonstrou pela primeira vez que um vírus filtrável causava uma doença humana específica. As conclusões da Comissão de Reed foram confirmadas na prática por Gorgas, que erradicou a febre amarela em Havana e Panamá, no início de 1900, privando o mosquito de locais de desenvolvimento. Os trabalhadores de laboratório de febre amarela foram muito prejudicados pela falta de um animal experimental. Em 1927, Dr. A. F. Mahaffy e Bauer, da equipe da Comissão de Laboratório conduziram a transmissão da febre amarela em um homem, usando sangue de um paciente acometido desta doença (um habitante da África Ocidental, de 28 anos de idade, chamado Asibi), para um macaco rhesus.. A propagação da atualmente famosa cepa Asibi de vírus da febre amarela também começou com esta experiência

Os mesmos trabalhadores confirmaram que :

a) o agente causal da febre amarela era um vírus filtrável;

b) a infecção era facilmente transmitida de macaco a macaco, ou de homem para macaco, pela injeção de sangue colhido no início da doença;

c) que a transmissão macaco a macaco era feita pelo mosquito Aedes aegypti;

d) que uma vez infectado, o mosquito permanece infectante por toda sua vida, que em algumas instâncias excede a três meses; e

e) que a picada de apenas um mosquito infectado era suficiente para produzir uma infecção fatal em um macaco.

Dr. Max Theiler descreveu, em 1931, o uso de ratos em teste sangüíneo para substâncias protetoras contra o vírus da febre amarela. Este teste de proteção no rato tornou-se uma das principais ferramentas na pesquisa e investigações epidemiológicas da febre amarela. Exames sorológicos auxiliaram no delineamento das áreas, na África, que tinham apresentado a ocorrência da febre amarela.

A ‘teoria havanesa’

Já a partir de janeiro de 1901, as comissões sanitárias que atuavam no interior de São Paulo incorporaram o combate ao mosquito ao repertório de ações destinadas a anular tanto o contágio como a infecção da febre amarela. Em fins daquele ano, os diretores do Instituto Bacteriológico e do Serviço Sanitário de São Paulo, Adolpho Lutz e Emílio Ribas, obtiveram do presidente do estado, Francisco de Paula Rodrigues Alves, autorização para reproduzir na capital as experiências feitas em Cuba. O objetivo era neutralizar as reações à chamada ‘teoria havanesa’ articuladas por médicos alinhados com o bacilo de Sanarelli e outros micróbios. Antes de elas começarem, Lutz viajou para o Rio de Janeiro, mais de uma vez, para obter mosquitos e infeccioná-los em casos leves de febre amarela. Hospedava-se na rua Mariz e Barros nº 36, na Tijuca, onde funcionava o colégio mantido por suas irmãs. Em 3 de novembro de 1901, Emile Marchoux (1862-1943) e Paul-Louis Simond (1858-1947), do Instituto Pasteur de Paris, desembarcaram na capital brasileira para verificar os fatos recém- postulados por Walter Reed e colaboradores. Três semanas depois chegou o terceiro integrante da mis- são médica francesa, Alexandre Salimbeni (1867- 1942). O governo da França tinha grande interes- se em aplicar em suas colônias – especialmente o Senegal – a nova estratégia profilática, que permi- tia a abolição das ruinosas quarentenas impostas aos navios mercantes. Em 19 de novembro,73 Adolpho Lutz pediu a Oswaldo Cruz informações, assim que este tivesse ocasião de conversar com os membros da missão francesa. E comunicou: “É provável que irei para o Rio nestes três meses e terei então muito prazer em vê-lo”. No dia seguinte (20.11.1901), o diretor técnico do Instituto Soroterápico Federal respondeu que já estivera com Simond e Marchoux: Pretendem demorar-se aqui e por isso já tomaram casa em Petrópolis onde ficarão residindo. Por ora não começaram o estudo da febre amarela porque não tem havido material. Declararam-me que além da febre amarela desejariam: o Dr. Simond estudar os hematozoários dos animais, tendo feito as mais merecidas referências ao teu último trabalho sobre hematozoários dos ofídios. O Dr. Marchoux, desejou fazer também alguns estudos sobre impaludismo, e sobre os mosquitos. Disseram-me mais, que fatalmente irão a S. Paulo e que terão o máximo prazer em conhecer pessoalmente o amigo que já conhecem muito pelos trabalhos publicados. Essa viagem, porém, terá lugar durante os meses do inverno, como me declarou o Dr. Marchoux. Lutz comunicou então a Oswaldo Cruz (30.11.1901) que, em vista da- quelas informações, resolvera adiar sua viagem ao Rio de Janeiro.75 Ele viajaria à capital federal somente em meados de 1902. Em carta a Emílio Ribas, de 25 de junho, reclamou das chuvas, do calor e do tempo que per- dia nos bondes a percorrer grandes distâncias – para chegar, por exemplo, ao Hospital São Sebastião, no bairro do Caju, onde acompanhava três doentes “dos quais obtive alguns mosquitos chupados”. A epidemia de febre amarela que começara em dezembro de 1901 seguia fazendo vítimas, e continuavam a entrar “casos graves”. Lutz estava criando Stegomyia fasciata no laboratório da Diretoria Geral de Saúde Pública Era para lá que seu ajudante Carlos Meyer devia enviar exemplares retirados do plantel mantido no Instituto Bacteriológico de São Paulo. “Precisamos muito de mais mosquitos” – escreveu Lutz, que ia visitar Manguinhos em companhia de Oswaldo Cruz naquele mesmo dia. Em agosto regressou à capital federal e, no dia 30, deu livre curso à sua frustração: “O tempo ultimamente tem sido sempre fresco, os mosquitos são raríssimos e não encontrei uma só Stegomyia ... Aqui não se pode fazer nada de útil e seria mais fácil voltar para aqui quando aparecerem os primeiros casos da nova estação que são esperados mais ou menos num mês desta data”. E perguntava a Ribas: “Se quiser que empreste mosqui- tos dos franceses ou que demore mais, peço mandar um telegrama bem cedo na manhã de segunda-feira”. Numa terceira carta ao diretor do Serviço Sanitário de São Paulo,77 em 28 de novembro de 1902, Lutz comentava: “A epidemia está declinando, mas ainda há casos”. Os mosquitos que conseguira infectar estavam vivos e bem, e o bacteriologista de São Paulo refere-se a eles em termos que denotam a expectativa de seu uso iminente: “Os 4 do primeiro caso serão bons em poucos dias; o doente já sarou, tendo tido um ataque característico completo, mas sem gravidade. Temos alguns de mais 2 casos dos quais um leve, outro fatal e tenho eles separados”. No Instituto Bacteriológico, Lutz iniciara a reprodução controlada, desde a fase larvária, dos Stegomyia fasciata capturados no Rio de Janeiro, ali- mentando-os com substâncias que não fossem o sangue, de maneira a excluir qualquer infecção indesejada. Em 28 de novembro foram enviados exemplares a Meyer, que se achava em São Simão, em meio a novo surto de febre amarela. Sua missão era infeccionar mais mosquitos, fazendo-os su- gar o sangue de doentes recém-chegados ao hospital de isolamento daquela cidade, situada a 730 quilômetros da capital paulista, por estrada de ferro. Recebidos no Instituto Bacteriológico em 2 de dezembro, foram mantidos à base de mel e tâmaras secas por mais 12 dias, prazo considerado mínimo para se tornarem infectantes. Foram acrescentados mais três para compensar a temperatura inferior àquela reinante em Havana, à época de Reed. Em livro anterior da Obra Completa de Adolpho Lutz descrevemos em detalhes as experiências realizadas no Hospital de Isolamento da cidade de São Paulo. A primeira série, visando provar que eram os Stegomyia os transmissores da febre amarela, envolveu cinco sessões, entre 15 de de- zembro de 1902 e 20 de janeiro de 1903. A preferência por voluntários já ‘aclimatados’ e por casos leves para a infecção dos mosquitos, assim como a dilatação do prazo para a maturação do germe no organismo destes, obedeciam ao propósito de se produzir infecções de pouca gravidade nos voluntários humanos. Não se tinha tratamento para a febre amarela, e a morte de qualquer um seria desastrosa. A segunda série de experiências – 11 sessões que se prolongaram de 20 de abril a 10 de maio de 1903 –, teve por objetivo demonstrar “o contágio ou não da febre amarela pelas roupas usadas por doentes”. Envolveu três italianos que foram mantidos em reclusão no Hospital de Isolamento de São Paulo, num quarto protegido com tela de arame contra mosquitos, e repleto de roupas e objetos sujos com urina, vômito e fezes de amarelentos. Submeteram-se a esse suplício sem manifestar sinais da doença – o que, no caso, era o desejável. Os médicos encarregados de expor os resultados foram categóricos no relatório final:78

As experiências dos norte-americanos em Havana e as nossas ... demonstram que só no organismo do mosquito encontra o germe amarílico as condições necessárias para a sua reprodução. Ficou definitivamente demonstrado ... que um pernilongo – Stegomyia fasciata – pode conduzir a febre amarela a grande distância e transmiti-la do indivíduo doente ao indivíduo são. A experiência feita aqui na Capital de São Paulo remove para sempre todas as objeções. Não temos aqui o concurso tumultuário das agências climatológicas ou mesológicas, como as que se dão em muitas localidades flageladas para embaraçar as conclusões. As belas experiências dos médicos americanos em Havana ... não conseguiram fazer calar todas as controvérsias, só pelo fato de ser aquela populosa cidade um lugar em que reinava a febre endemicamente, havia mais de um século. Objetava-se que os casos experimentais ali observados não constituíam uma prova absoluta, porque os indivíduos podiam ter contraído a infecção por um outro canal que não o dos mosquitos. Essa objeção em São Paulo seria simplesmente um caso de improbidade científica (apud Lemos, 1954, p.73, 75-7). Para Nuno de Andrade (1902), diretor-geral de Saúde Pública, a descoberta de Finlay apenas acrescentava um elemento novo à profilaxia da febre amarela. Seus defensores restringiam ao homem e ao mosquito todos os fios do problema. “Confesso que a hipótese da inexistência do germe no meio externo me perturba seriamente” – declarou. A indeterminação do micróbio deixava a teoria havanesa exposta a dúvidas perturbadoras. Andrade considerava fato provado a transmissão pelo Stegomyia fasciata, mas as deduções profiláticas lhe pareciam arbitrárias, e a guerra ao mos- quito em Cuba, mera “obra de remate” das medidas sanitárias que as au- toridades militares tinham executado antes. Esse foi o cerne do confronto que se deu no Quinto Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia, realizado no Rio de Janeiro em meados de 1903. Os partidários de Finlay liderados por Oswaldo Cruz – os “exclusivistas” – tudo fizeram para obter o aval da corporação médica à nova estratégia, com a exclusão da antiga, enfrentando cerrada oposição dos “não convencidos”. A verdade é que as conclusões da comissão Reed ainda estavam sub judice, e eram checadas por outras comissões em lugares onde a febre amarela criara raízes igualmente antigas. O Public Health and Marine Hospital Service, criado em 1º de julho de 1902, enviara a Vera Cruz, no México, os doutores Herman B. Parker, George E. Beyer e Oliver L. Pothier.79 Quanto às pesquisas feitas no Pará pelos médicos de Liverpool, suas conclusões iniciais colidiam com as de Reed (Gouveia, O Brazil-Medico, 1.6.1901, p.208-10). De acordo com artigo publicado em The Lancet, no começo de 1901, os ingleses tinham descartado os protozoários como agentes da febre amarela, e só encontravam bacilos nos órgãos de amarelentos mortos. Além de não se coadunar com doenças bacterianas, a transmissão pelo mosquito parecia não se adequar a certas características “ende- miológicas” observadas no Pará. No Brasil esteve também uma missão alemã, organizada pelo Seemannkrankenhauses [Hospital dos Marinheiros] e o Institutes für Schiffs-und Tropenkrakheiten [Instituto de Doenças Marítimas e Tropi- cais de Hamburgo], ambos de Hamburgo, cidade portuária cujos negoci- antes tinham, havia muito tempo, fortes ligações com o país. Durante quase cinco meses (10 de fevereiro a 4 de julho de 1904), os doutores Hans Erich Moritz Otto e Rudolf Otto Neumann visitaram algumas cidades brasilei- ras, especialmente o Rio de Janeiro. Aí já se encontravam Marchoux, Simond e Salimbeni. Durante o tempo em que permaneceram na capital brasileira, franceses e alemães puderam observar, de perto, os fatos biológicos e sociais produzidos na cidade que serviu como primeiro laboratório a céu aberto para o teste de uma campa- nha calcada na teoria culicidiana, sob condições que não eram as da ocu- pação militar, e sem saneamento prévio que turvasse os resultados. (Na realidade, a reforma urbana concomitante criou diversos problemas à campanha levada a cabo por Oswaldo Cruz.)

As campanhas de Oswaldo Cruz e o Instituto de Manguinhos

Oswaldo Cruz assumiu a Diretoria Geral de Saúde Pública – DGSP com a intenção de enfrentar três doenças: febre amarela, varíola e peste bubônica. Em abril de 1903, apresentou ao ministro da Justiça o plano da campanha contra o Stegomyia fasciata. Tratava-se de impedir a contaminação dos mosquitos pelos amarelentos infectantes, a infecção das pessoas receptíveis pelos mosquitos contaminados e a permanência dos casos esporádicos que garantiam a continuidade da doença nos intervalos epidêmicos (Franco, 1969; Benchimol, 1999). Quanto à varíola, bastaria vacinar a população. A peste bubônica seria detida pelo extermínio dos ratos e pelo uso do soro e da vacina fabricados em Manguinhos. A retificação de curso e mentalidade na gestão do pasteuriano Oswaldo Cruz é visível no enquadramento de número limitado de doenças, e na ênfase aos vetores da febre amarela e da peste bubônica e à vacina, ‘ponteiro’ direcionado para o flanco da varíola. Estas setas confeririam nitidez às ações das brigadas da DGSP em meio às conflagrações do ‘embelezamento’ do Rio de Janeiro. O tumulto tragou a vacina, a peste foi subjugada, a febre amarela desapareceu do Rio de Janeiro, mas só momentaneamente

Antes da nomeação de Oswaldo Cruz, Pereira Passos havia intensificado a polícia sanitária nas habitações. O serviço foi incorporado à Direto- ria Geral de Saúde Pública e converteu-se no Serviço de Profilaxia Específica da Febre Amarela. A cidade foi repartida em dez distritos sanitários, cujo pessoal tinha a incumbência de receber as notificações de doentes, aplicar soros e vacinas, multar e intimar proprietários de imóveis, detectar focos epidêmicos. A seção dos mapas e das estatísticas fornecia coordena- das às brigadas de mata-mosquitos, que percorriam as ruas neutralizando depósitos de água em que houvesse larvas de mosquito. Outra seção ex- purgava com enxofre e piretro as casas, depois de cobri-las com imensos panos de algodão, para matar os Stegomyia na forma alada. Os doentes mais abastados eram isolados (dos mosquitos) em suas próprias residên- cias; os mais pobres iam para os hospitais de isolamento no Caju ou em Jurujuba (Niterói). As vítimas da peste, varíola e outras doenças contagio- sas eram conduzidas, com seus pertences, para os desinfectórios antes de serem isoladas naqueles hospitais. A vacina antivariólica fora declarada obrigatória em leis do século XIX não executadas por falta de condições políticas, técnicas e culturais (Chalhoub, 1996, p.161-2; Fernandes, 1999).