 |
| Mutismo seletivo ou Mutismo eletivo |
Mais de um século depois de Freud, Breuer e Charcot introduzirem o conceito da chamada histeria traumática, a psiquiatria está redescobrindo o papel central do trauma nos transtornos mentais. Um estudo relatado no The Lancet Public Health por Roger Webb e seus colegas acrescentam evidências importantes sobre os impactos duradouros da experiência traumática na infância.
Webb e colegas1 usaram dados de registro nacional dinamarquês para identificar pessoas admitidas no hospital por autoagressão, violência ou acidente antes dos 15 anos de idade, e examinaram suas taxas de autoflagelação ou delitos violentos até os 35 anos de idade. Como os autores reconhecem, a hospitalização na infância por trauma é uma variável de exposição complexa, significando experiência traumática imediata ou direta, além de ser um possível marcador de maior vulnerabilidade pessoal ou familiar. O fato de haver associação com autolesão ou violência posteriores talvez não surpreenda, mas a força das associações é impressionante (mulheres, auto-mutilação: razão de incidência 1: 94 [IC95% 1: 85-2] 02]. criminalidade violenta: 2 · 16 [1 · 97–2 · 36] homens auto-infligidos: 1 · 61 [1 · 53–1 · 69], criminalidade violenta: 1 · 58 [1 · 53–1 · 63 ]). Um em cada quatro homens internados no hospital por violência interpessoal na infância foi condenado por um crime violento na idade adulta. Uma em cada quatro meninas admitidas no hospital devido a autoagressão ou violência tiveram posteriores internações por autoagressão. As internações hospitalares por autoagressão ou violência interpessoal foram mais fortemente associadas a danos posteriores do que as internações por lesão acidental. Houve um claro efeito da dose: múltiplas internações hospitalares na infância ou exposição a mais de um tipo de trauma foram associadas a uma maior probabilidade de autolesão ou violência posterior. As internações hospitalares por autoagressão ou violência interpessoal foram mais fortemente associadas a danos posteriores do que as internações por lesão acidental. Houve um claro efeito da dose: múltiplas internações hospitalares na infância ou exposição a mais de um tipo de trauma foram associadas a uma maior probabilidade de autolesão ou violência posterior. As internações hospitalares por autoagressão ou violência interpessoal foram mais fortemente associadas a danos posteriores do que as internações por lesão acidental. Houve um claro efeito da dose: múltiplas internações hospitalares na infância ou exposição a mais de um tipo de trauma foram associadas a uma maior probabilidade de autolesão ou violência posterior.
O estudo destaca três questões-chave sobre a relação entre trauma na infância e doença mental posterior.
Primeiro, a amplitude e complexidade dos mecanismos envolvidos. A psiquiatria tradicionalmente se concentra em síndromes específicas relacionadas ao trauma, como o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) ou distúrbios no chamado espectro neurótico. Como o estudo de Webb e colegas1 ressalta, o trauma infantil pode ter efeitos amplos sobre a autorregulação, o humor e o comportamento, expressos por meio de comportamentos de internalização (autoflagelação) ou de externalização (ofensa violenta). Tais evidências levaram a pedidos de desordem de personalidade limítrofe para ser reconceptualizado como um transtorno de estresse pós-traumático complexo. O trauma está associado à redução da resposta ao tratamento em transtornos de humor, incluindo transtorno bipolar.
A exposição ao trauma na infância está implicada como um fator de risco para experiências psicóticas posteriores, desde sintomas psicóticos subclínicos até distúrbios psicóticos duradouros, como a esquizofrenia. Evidências meta-analíticas recentes mostraram que a adversidade na infância está associada a uma probabilidade aumentada de 1 a 5 vezes de experiências psicóticas.
Esses efeitos parecem ser mediados não apenas por mecanismos psicológicos, mas também por vias de estresse inflamatórias e relacionadas a corticosteróides, com ligações com o desenvolvimento e a estrutura do cérebro.
Em segundo lugar, existem grandes implicações para o atendimento clínico. Se o trauma é um fator de risco comum que afeta o início e o curso de uma ampla gama de transtornos, os cuidados primários e os médicos especialistas que tratam transtornos mentais precisam de treinamento na avaliação de traumas passados. Isso requer um ambiente clínico seguro em que haja confiança de que as informações fornecidas serão respondidas com sensibilidade e apropriadamente. O estudo de Webb e colegas1 utilizou uma medida prospectiva de trauma não afetado pelo viés de memória. Entretanto, a avaliação clínica geralmente envolve uma recordação retrospectiva, que é intrinsecamente mais complexa. Um estudo recente elegante7 compararam evidências prospectivas com recordação retrospectiva de trauma infantil. O estudo encontrou significante submissão e sobreaviso, influenciado por dimensões de personalidade como agradabilidade e neuroticismo. Onde o trauma é identificado, as evidências sobre intervenções efetivas são escassas. Existem diretrizes baseadas em evidências para o tratamento de condições específicas relacionadas ao trauma, como o TEPT. Atualmente, há poucas evidências para orientar os médicos na abordagem do trauma em condições como transtornos de humor graves ou psicose. O movimento de cuidado informado ao trauma 8 defende uma abordagem que vai além do diagnóstico e do tratamento de síndromes pós-traumáticas específicas para uma que reconhece amplamente o trauma, fornece ambientes de tratamento seguros e mobiliza as forças individuais. Desenvolver e avaliar intervenções específicas é uma prioridade fundamental da pesquisa. 9
Em terceiro lugar, há implicações para a prevenção.
Tragicamente, a exposição da infância ao trauma é altamente prevalente. Globalmente, um em cada oito adultos relata abuso sexual na infância e quase um em cada quatro reporta abuso físico na infância.
A UNICEF estima que atualmente mais de 28 milhões de crianças são desenraizadas por conflitos, criando um legado adicional de traumas de infância cujos efeitos provavelmente serão sentidos por décadas.
Em conclusão, as lesões e os abusos na infância são contribuintes importantes e potencialmente modificáveis para a carga global de doenças. Evidências recentes enfatizam seu efeito além de síndromes pós-traumáticas específicas. O trauma infantil perturba os processos cruciais de desenvolvimento fisiológico, psicológico e social. Aumenta o risco de toda a gama de transtornos mentais, desde transtornos de personalidade, humor e uso de substâncias até psicose. Deve ser visto como um grande desafio, exigindo não apenas uma estrutura sistemática de saúde pública, mas também uma resposta social mais ampla à prevalência e às sequelas do trauma infantil. As perguntas agora devem ser como responder melhor ao papel central do trauma na doença mental, desenvolvendo abordagens eficazes para reduzir a exposição, para reduzir os resultados negativos nos jovens expostos.
Artigo completo aqui
Referências
1.Webb RT
Antonsen S
Carr MJ
Appleby L
Pedersen CB
Mok PLH
Self-harm and violent criminality among young people who experienced trauma-related hospital admission during childhood: a Danish national cohort study.Lancet Public Health. 2017; (published online June 1.)
2.
Agnew-Blais J
Danese A
Childhood maltreatment and unfavourable clinical outcomes in bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis.Lancet Psychiatry. 2016; 3: 342-349
3.
Varese F
Smeets F
Drukker M
et al.
Childhood adversities increase the risk of psychosis: a meta-analysis of patient-control, prospective- and cross-sectional cohort studies.Schizophr Bull. 2012; 38: 661-671
4.
Trotta A
Murray RM
Fisher HL
The impact of childhood adversity on the persistence of psychotic symptoms: a systematic review and meta-analysis.Psychol Med. 2015; 45: 2481-2498
5.
Danese A
Baldwin JR
Hidden Wounds? Inflammatory links between childhood trauma and psychopathology.Annu Rev Psychol. 2017; 68: 517-544
6.
Nemeroff CB
Neurobiological consequences of childhood trauma.J Clin Psychiatry. 2004; 65: 18-28
7.
Reuben A
Moffitt TE
Caspi A
et al.
Lest we forget: comparing retrospective and prospective assessments of adverse childhood experiences in the prediction of adult health.J Child Psychol Psychiatry. 2016; 57: 1103-1112
8.
Huckshorn K
Lebel J
Trauma-informed care.in: Yeager K Cutler D Svendson D Sills G M Modern Community Mental Health: An Interdisciplinary Approach. Oxford University Press, London; 2013
Mikton CR
Tanaka M
Tomlinson M
et al.
Global research priorities for interpersonal violence prevention: a modified Delphi study.Bull World Health Organ. 2017; 95: 36-48
10.
Stoltenborgh M
Bakermans-Kranenburg MJ
Alink LRA
van Ijzendoorn MH
The prevalence of child maltreatment across the globe: review of a series of meta-analyses.Child Abuse Review. 2015; 24: 37-50
11.
Trauma and Public Health TaskforceA Public Health Approach to Trauma: Implications for Science, Practice, Policy, and the Role of ISTSS.International Society for Traumatic Stress Studies, Oakbrook Terrace, IL, USA; 2015
