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| corticoide |
O novo surto de coronavírus de 2019 (2019-nCoV) é um grande desafio para os médicos. O curso clínico dos pacientes ainda não foi completamente caracterizado, existem poucos dados que descrevem a patogênese da doença e ainda não existem terapias farmacológicas de eficácia comprovada.
Corticosteróides foram amplamente utilizados durante os surtos de síndrome respiratória aguda grave (SARS) -CoV
1 e síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) -CoV,
2 e estão sendo usados em pacientes com 2019-nCoV, além de outras terapêuticas.
3 No entanto, as orientações provisórias atuais da OMS sobre o tratamento clínico de infecção respiratória aguda grave quando houver suspeita de infecção por novo coronavírus (2019-nCoV) (lançado em 28 de janeiro de 2020) desaconselham o uso de corticosteróides, a menos que seja indicado por outro motivo.
4Compreender as evidências de dano ou benefício dos corticosteróides no 2019-nCoV é de importância clínica imediata. Aqui discutimos os resultados clínicos do uso de corticosteróide no coronavírus e surtos semelhantes ( tabela ).
Tabela Resumo das evidências clínicas até o momento
| Resultados da terapia com corticosteroides * | Comente | |
|---|---|---|
| MERS-CoV | Depuração tardia do RNA viral do trato respiratório 2 | Taxa de risco ajustada 0 · 4 (IC95% 0 · 2–0 · 7) |
| SARS-CoV | Depuração tardia do RNA viral do sangue 5 | Diferença significativa, mas tamanho do efeito não quantificado |
| SARS-CoV | Complicação: psicose 6 | Associado a dose cumulativa mais alta, 10 975 mg vs 6780 mg de hidrocortisona equivalente |
| SARS-CoV | Complicação: diabetes 7 | 33 (35%) dos 95 pacientes tratados com corticosteróide desenvolveram diabetes induzido por corticosteróide |
| SARS-CoV | Complicações: necrose avascular em sobreviventes 8 | Entre os 40 pacientes que sobreviveram após o tratamento com corticosteroides, 12 (30%) apresentaram necrose avascular e 30 (75%) tiveram osteoporose |
| Gripe | Maior mortalidade 9 | Razão de risco para mortalidade 1 · 75 (IC 95% 1 · 3–2 · 4) em uma metanálise de 6548 pacientes de dez estudos |
| RSV | Nenhum benefício clínico em crianças 10,11 | Nenhum efeito no maior estudo controlado randomizado de 600 crianças, das quais 305 (51%) foram tratadas com corticosteróides |
CoV = coronavírus. MERS = síndrome respiratória do Oriente Médio. RSV = vírus sincicial respiratório. SARS = síndrome respiratória aguda grave.
* Hidrocortisona, metilprednisolona, dexametasona e prednisolona.
A lesão pulmonar aguda e a síndrome do desconforto respiratório agudo são parcialmente causadas pelas respostas imunes do hospedeiro. Os corticosteróides suprimem a inflamação pulmonar, mas também inibem as respostas imunes e a liberação de patógenos. Na infecção por SARS-CoV, assim como na influenza, a inflamação sistêmica está associada a resultados adversos. Na SARS, a inflamação persiste após a depuração viral. A histologia pulmonar nas infecções por SARS e MERS revela inflamação e dano alveolar difuso, com um relatório sugerindo hemofagocitose. Teoricamente, o tratamento com corticosteroides poderia ter um papel na suprimir a inflamação pulmonar.
Em um estudo observacional retrospectivo relatando 309 adultos gravemente doentes com MERS,quase metade dos pacientes (151 [49%]) recebeu corticosteróides (dose mediana equivalente à hidrocortisona [isto é, metilprednisolona 1: 5, dexametasona 1:25, prednisolona 1: 4] de 300 mg / dia). Os pacientes que receberam corticosteróides apresentaram maior probabilidade de necessitar de ventilação mecânica, vasopressores e terapia de substituição renal. Após ajuste estatístico para tempo imortal e viés de indicação, os autores concluíram que a administração de corticosteróides não estava associada a uma diferença na mortalidade em 90 dias (odds ratio ajustada 0,8, IC95% 0,5-5-1,1; p = 0 · 12), mas esteve associado à liberação tardia do RNA viral das secreções do trato respiratório (taxa de risco ajustada 0,4, 95% CI 0 · 2–0,7; p = 0,0005). No entanto, essas estimativas de efeito têm um alto risco de erro devido à provável presença de fatores de confusão não medidos.
Em uma metanálise do uso de corticosteroides em pacientes com SARS, apenas quatro estudos forneceram dados conclusivos, todos indicando danos.O primeiro foi um estudo de caso-controle de pacientes com SARS com (n = 15) e sem (n = 30) psicose relacionada à SARS; todos receberam tratamento com corticosteroides, mas aqueles que desenvolveram psicose receberam uma dose cumulativa mais alta do que aqueles que não o fizeram (10 975 mg de hidrocortisona equivalente vs 6780 mg; p = 0,017).O segundo foi um estudo controlado randomizado de 16 pacientes com SARS que não estavam gravemente doentes; os nove pacientes que receberam hidrocortisona (média de 4,8 dias [IC95% 4,1-5,5] desde o início da febre) apresentaram maior viremia na segunda e terceira semanas após a infecção do que aqueles que receberam solução salina a 0,9% ao controle.Os dois estudos restantes relataram diabetes e necrose avascular como complicações associadas ao tratamento com corticosteróides.
Uma revisão sistemática e meta-análise de 2019 identificaram dez estudos observacionais em influenza, com um total de 6548 pacientes. Os pesquisadores descobriram aumento da mortalidade em pacientes que receberam corticosteróides (razão de risco [RR] 1: 75, 95% CI 1 · 3–2 · 4; p = 0,0002). Entre outros resultados, o tempo de permanência em uma unidade de terapia intensiva foi aumentado (diferença média 2,1; IC95% 1 · 2–3 · 1; p <0 04="" 0="" 1="" 2="" 8="" 95="" a="" assim="" bacteriana="" ci="" como="" de="" div="" f="" infec="" ngica="" o="" ou="" p="0," ria="" rr="" secund="" taxa="">
Os corticosteróides foram investigados quanto ao vírus sincicial respiratório (RSV) em ensaios clínicos em crianças, sem evidência conclusiva de benefício e, portanto, não são recomendados. Um estudo observacional de 50 adultos com infecção por RSV, nos quais 33 (66%) receberam corticosteróides, sugeriu respostas de anticorpos prejudicadas aos 28 dias nos que receberam corticosteróides.
A síndrome do desconforto respiratório agudo com risco de vida ocorre na infecção por 2019-nCoV. No entanto, a generalização de evidências de estudos da síndrome do desconforto respiratório agudo a lesões pulmonares virais é problemática porque esses ensaios geralmente incluem a maioria dos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo de causa não pulmonar ou estéril. Uma revisão dos tratamentos para a síndrome do desconforto respiratório agudo de qualquer causa, com base em seis estudos com um total de 574 pacientes,concluíram que existem evidências insuficientes para recomendar o tratamento com corticosteroides.
O choque séptico foi relatado em sete (5%) dos 140 pacientes com 2019-nCoV incluídos em relatórios publicados em 29 de janeiro de 2020.Os corticosteróides são amplamente utilizados no choque séptico, apesar da incerteza sobre sua eficácia. A maioria dos pacientes em ensaios de choque séptico tem infecção bacteriana, levando a choque vasoplégico e insuficiência miocárdica. Neste grupo, existe o potencial de que o benefício líquido possa ser derivado do tratamento com esteróides em choque grave. No entanto, o choque na insuficiência respiratória hipoxêmica grave é freqüentemente uma conseqüência do aumento da pressão intratorácica (durante a ventilação invasiva), impedindo o enchimento cardíaco e não a vasoplegia.
Nesse contexto, é improvável que o tratamento com esteróides traga benefícios.
Não existem dados clínicos para indicar que o benefício líquido seja derivado dos corticosteróides no tratamento da infecção respiratória devido ao VSR, influenza, SARS-CoV ou MERS-CoV. Os dados observacionais disponíveis sugerem aumento da mortalidade e taxas de infecção secundária na gripe, depuração comprometida de SARS-CoV e MERS-CoV e complicações da terapia com corticosteróides em sobreviventes. Se estiver presente, o efeito dos esteroides na mortalidade naqueles com choque séptico é pequeno e é improvável que seja generalizado para choque no contexto de insuficiência respiratória grave devido ao 2019-nCoV.
No geral, não existe uma razão única para esperar que pacientes com infecção por 2019-nCoV se beneficiem de corticosteroides, e é mais provável que sejam prejudicados com esse tratamento. Concluímos que o tratamento com corticosteroides não deve ser usado para o tratamento de lesão ou choque pulmonar induzido por 2019-nCoV fora de um ensaio clínico.
JKB é membro do painel da OMS sobre gerenciamento clínico para 2019-nCoV. CDR e JEM declaram não haver interesses concorrentes. Link para o artigo original
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