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| The Lancet |
Em 31 de dezembro de 2019, o Escritório da OMS na China recebeu notificação de um conjunto de casos de pneumonia de etiologia desconhecida na cidade chinesa de Wuhan, província de Hubei. A incidência da doença de coronavírus 2019 (COVID-19; causada por síndrome respiratória aguda grave coronavírus [SARS-CoV-2]) aumentou exponencialmente, afetando agora todas as regiões da OMS. É provável que o número de casos relatados até o momento represente uma subestimação do ônus real como resultado de deficiências na capacidade de vigilância e diagnóstico que afetam a apuração de casos em ambientes de alto e baixo recurso. Por todos os critérios cientificamente significativos, o mundo está passando por uma pandemia de COVID-19.
Na ausência de qualquer intervenção farmacêutica, a única estratégia contra o COVID-19 é reduzir a mistura de pessoas suscetíveis e infecciosas por meio da apuração precoce de casos ou redução do contato.
No The Lancet Infectious Diseases , Joel Koo e colegas avaliaram o efeito potencial dessas intervenções de distanciamento social na propagação do SARS-CoV-2 e no ônus do COVID-19 em Cingapura. O contexto é digno de estudo, já que Cingapura foi uma das primeiras instituições a relatar casos importados e até agora conseguiu impedir a disseminação da comunidade. Durante o surto de coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV) de 2003 em Cingapura, várias intervenções não farmacêuticas foram implementadas com sucesso, incluindo medidas eficazes de triagem e controle de infecção em contextos de assistência à saúde, isolamento e quarentena de pacientes com SARS e seus contatos, e triagem em massa de crianças em idade escolar para doenças febris.
Cada uma dessas medidas representou uma escalada das ações típicas de saúde pública. No entanto, a escala e o impacto perturbador dessas intervenções foram pequenos em comparação com as medidas implementadas na China em resposta ao COVID-19, incluindo o fechamento de escolas, locais de trabalho, estradas e sistemas de trânsito; cancelamento de reuniões públicas; quarentena obrigatória de pessoas não infectadas sem exposição conhecida ao SARS-CoV-2; e vigilância eletrônica em larga escala.
Embora essas ações tenham sido elogiadas pela OMS, a possibilidade de impor medidas semelhantes em outros países levanta questões importantes. As populações para as quais foram implementadas intervenções de distanciamento social exigem e merecem garantia de que a decisão de adotar essas medidas seja informada pelas melhores evidências possíveis.
Para um novo patógeno como o SARS-CoV-2, a modelagem matemática da transmissão em cenários diferentes é o único método viável e oportuno para gerar tais evidências. Koo e colegas adaptou um modelo existente de simulação de epidemia de gripe usando dados granulares sobre a composição e o comportamento da população de Cingapura para avaliar as possíveis conseqüências de intervenções específicas de distanciamento social na dinâmica de transmissão do SARS-CoV-2. Os autores consideraram três cenários de infecciosidade (número básico de reprodução [ R 0] de 1,5, 2 ou 0) e assumidos entre 7,5% e 50,0% das infecções eram assintomáticas. As intervenções foram feitas em quarentena, com ou sem fechamento de escola e distanciamento do local de trabalho (onde 50% dos trabalhadores se comunicam). Embora a complexidade do modelo dificulte a compreensão do impacto de cada parâmetro, as principais conclusões foram robustas às análises de sensibilidade. A intervenção combinada, na qual foram implementadas a quarentena, o fechamento da escola e o distanciamento do local de trabalho, foi a mais eficaz: comparada com o cenário de linha de base de nenhuma intervenção, a intervenção combinada reduziu o número médio estimado de infecções em 99,3% (IQR 92 · 6–99 · 9) quando R 0 era 1,5 , em 93,0% (81,5–99,7) quando R 0 era 2,0 e em 78% 2 (59 · 0–94 · 4 ) quando R0 era 2,5. A observação de que a maior redução nos casos de COVID-19 foi alcançada sob a intervenção combinada não é surpreendente. No entanto, a avaliação do benefício adicional de cada intervenção, quando implementada em combinação, oferece informações valiosas. Como cada abordagem individualmente resultará em perturbações sociais consideráveis, é importante entender a extensão da intervenção necessária para reduzir a carga de transmissão e doenças.
Novas descobertas surgem diariamente sobre as rotas de transmissão e o perfil clínico da SARS-CoV-2, incluindo a taxa de infecção substancialmente subestimada em crianças.
As implicações de tais descobertas em relação às conclusões dos autores sobre o fechamento da escola permanecem incertas. Além disso, as estimativas de número reprodutivo para Cingapura ainda não estão disponíveis. Os autores estimaram que 7,5% das infecções são clinicamente assintomáticas, embora os dados sobre a proporção de infecções assintomáticas sejam escassos; como mostrado por Koo e colegas em análises de sensibilidade com proporções assintomáticas mais altas, esse valor influenciará a eficácia das intervenções de distanciamento social. Além disso, a análise pressupõe alta conformidade da população em geral, o que não é garantido.
Embora a base científica para essas intervenções possa ser robusta, considerações éticas são multifacetadas.
É importante ressaltar que os líderes políticos devem adotar políticas de quarentena e de distanciamento social que não influenciem nenhum grupo populacional. Os legados de injustiças sociais e econômicas perpetradas em nome da saúde pública têm repercussões duradouras.
As intervenções podem representar riscos de redução de renda e até perda de emprego, afetando desproporcionalmente as populações mais desfavorecidas: são urgentemente necessárias políticas para diminuir esses riscos.
Atenção especial deve ser dada às proteções para populações vulneráveis, como sem-teto, encarcerados, idosos ou pessoas com deficiência e migrantes sem documentos. Da mesma forma, podem ser necessárias exceções para certos grupos, incluindo pessoas que dependem de tratamento médico em andamento.
A eficácia e o impacto social da quarentena e do distanciamento social dependerão da credibilidade das autoridades de saúde pública, líderes políticos e instituições. É importante que os formuladores de políticas mantenham a confiança do público por meio de intervenções baseadas em evidências e comunicação totalmente transparente e baseada em fatos.
Artigo completo >>> Scientific and ethical basis for social-distancing interventions
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