A imunidade do rebanho por infecção não é uma opção

Espera-se que a imunidade do rebanho surja quando um vírus não pode se espalhar prontamente, porque encontra uma população que tem um nível de imunidade que reduz o número de indivíduos suscetíveis à infecção. Na página 288 desta edição, Buss et al. ( 1) descrevem a extensão da epidemia de síndrome respiratória aguda grave amplamente não controlada coronavírus 2 (SARS-CoV-2) em Manaus, capital do estado do Amazonas, Brasil. Seus dados mostram o impacto sobre as taxas de mortalidade de um surto em grande parte não mitigado, onde mesmo com uma estimativa de 76% da população infectada, a imunidade coletiva não foi alcançada. Manaus fornece um exemplo preventivo de disseminação não mitigada pela população, mostrando que a imunidade de rebanho provavelmente não é alcançada mesmo com altos níveis de infecção e que ela vem com custos inaceitavelmente altos.

A imunidade do rebanho por infecção não é uma opção

Buss et al.usaram dados sobre a ocorrência de anticorpos específicos para SARS-CoV-2 (soroprevalência) em doadores de sangue, ajustados para respostas de anticorpos decrescentes ao longo do tempo, para calcular uma taxa de ataque estimada para COVID-19 de 66% em junho, aumentando para 76% em Outubro, em Manaus. A taxa de ataque é a proporção de pessoas em risco que desenvolvem infecção após a exposição em um período de tempo. Essa taxa de ataque resultou em um fator de 4,5 mortalidade em excesso em 2020 em relação aos anos anteriores. A taxa de mortalidade por infecção foi estimada entre 0,17% e 0,28%, consistente com a população ser predominantemente jovem e com risco reduzido de morte por COVID-19. Manaus registrou 2.642 [1.193 / milhão de habitantes (mil)] mortes confirmadas por COVID-19 e 3.789 (1.710 / mil) mortes por síndrome respiratória aguda grave provavelmente causada por infecção por SARS-CoV-2. Esses números são totalmente diferentes das taxas de fatalidade durante o mesmo período (até 1º de outubro) no Reino Unido (620 / mil), França (490 / mil) e Estados Unidos (625 / mil), e ordens de magnitude mais altas do que na Austrália (36 / mil), Taiwan (0,3 / mil) e Nova Zelândia (5 / mil). Apesar da elevada proporção da população infectada, a transmissão em Manaus tem continuado, mesmo na presença de intervenções não farmacêuticas (INP), com taxa de reprodução efetiva (R ) perto de 1.

Esses dados têm inúmeras implicações. Em particular, o limiar de imunidade de rebanho (HIT), a proporção da população que precisa ser imune para reduzir o número de indivíduos suscetíveis o suficiente para reverter o crescimento epidêmico, é provavelmente alto para o SARS-CoV-2. Se o número de reprodução básica ( R 0 ) - ou seja, o número médio de infecções secundárias resultantes de um caso índice em uma população totalmente suscetível - for 2,5 a 3, como estimado em Manaus, a taxa de ataque esperada seria de 89 a 94% e o HIT deve ser de 60 a 70% para uma população homogênea ( 2) Embora a epidemia não tenha sido mitigada em Manaus no início, a introdução subsequente de mudança comportamental (como distanciamento social) e NPIs (como máscaras), junto com a mistura populacional não homogênea, pode explicar a taxa de ataque menor do que o esperado. No entanto, mesmo com uma estimativa de 76% da população infectada, parece que o HIT não foi alcançado. Não está claro se isso se deve à diminuição da imunidade após a infecção, a um HIT mais alto do que o previsto anteriormente ou possivelmente a uma taxa de ataque menor do que o estimado. O acúmulo de dados sobre a reinfecção com SARS-CoV-2 sugere que a infecção primária pode não conferir de forma consistente imunidade de longo prazo a todos os infectados, embora a frequência de reinfecção e os correlatos de uma resposta imune eficaz permaneçam pouco conhecidos. Se a imunidade diminuir com o tempo,

Essas descobertas também sugerem que a maioria das pessoas não expostas são suscetíveis a esse vírus. Embora alguns tenham sugerido que pode haver um grau preexistente de células T reativas cruzadas e imunidade humoral (relacionada ao anticorpo) contra SARS-CoV-2 ( 3 , 4 ) e que uma proporção menor de infecção de apenas 10 a 40% de a população poderia alcançar imunidade de rebanho ( 5 ), o estudo de Buss et al. mostra que não há nível significativo de tal imunidade.

Além disso, como a soroprevalência é inferior a 20% na maioria dos países ( 6 ), esses dados sugerem que, sem medidas rígidas de controle, a epidemia continuaria a se acelerar por muitos meses à frente, com um custo inaceitavelmente alto. As mortes que ocorreriam em busca da imunidade coletiva adquirida naturalmente seriam catastróficas. Manaus tem uma população particularmente jovem. Em populações com maior proporção de idosos, as taxas gerais de letalidade por infecção seriam maiores, entre 0,46% e 0,72%, como visto em São Paulo ( 1 ). Aplicando as taxas de mortalidade por infecção específicas por idade estimadas a partir dos dados de Manaus, uma taxa de ataque de 76% significaria 350.000, 386.000 e 1,58 milhões de mortes no Reino Unido, França e Estados Unidos, respectivamente.

Buss et al. relataram estimativas de soroprevalência semelhantes nos grupos de idade estudados, o que sugere que a disseminação parece ter ocorrido de maneira relativamente uniforme na população e não se limitou a subconjuntos específicos de pessoas que podem ter sido mais expostas. Isso é consistente com outras evidências globais que sugerem que é praticamente impossível “blindar” os vulneráveis ou realizar uma “proteção focalizada” dada a dificuldade de identificar e separar os saudáveis dos vulneráveis ( 7 ). Inevitavelmente, com a transmissão não mitigada, a infecção se espalhará para as populações vulneráveis, com os custos correspondentes ( 8 ).

Mesmo em uma população mais jovem, o SARS-CoV-2 é prejudicial e mortal. A crescente evidência de COVID longo e seus efeitos multissistêmicos de longa duração indicam que pode haver morbidade substancial após a infecção ( 9 , 10 ). Embora o risco de COVID longo pareça aumentar com a idade, relatos recentes de doença multissistêmica e COVID longo entre crianças sugerem que o risco em grupos de idades mais jovens não pode ser esquecido ( 11) Isso destaca os riscos associados à exposição de grandes faixas da população a um vírus que ainda não é totalmente compreendido. Estratégias para supressão de COVID-19 não devem se concentrar apenas em pessoas idosas ou com comorbidades, mas em toda a população, dado o impacto substancial da infecção não mitigada na saúde de todos os grupos e os impactos econômicos da saúde precária entre esses grupos em sociedade como um todo.

Permanecem grandes incógnitas sobre quanto tempo dura a imunidade ao SARS-CoV-2 e o risco de reinfecção ( 12 ). Coronavírus sazonais, que causam resfriados comuns, são conhecidos por induzirem imunidade curta, e reinfecções ocorrem comumente dentro de 12 meses de infecção ( 13 ), embora a imunidade a SARS-CoV e MERS-CoV, que causam doença mais grave, possa durar vários anos ( 14 ). A imunidade das células T pode ser mais duradoura, mas não está claro se ela desapareceria em 1 a 2 anos ( 3 ). Se a imunidade desaparecer, isso significaria que ciclos epidêmicos recorrentes são prováveis, especialmente se surgirem novas cepas que podem escapar da detecção imunológica.

Quais as conclusões de Buss et al.A demonstração definitiva é que buscar a imunidade coletiva por meio de infecções adquiridas naturalmente não é uma estratégia que possa ser considerada. Alcançar a imunidade do rebanho por meio da infecção será muito caro em termos de mortalidade e morbidade, com poucas garantias de sucesso. Embora a duração e a eficácia da imunidade na redução da transmissão com a vacinação não sejam claras, a experiência em várias doenças infecciosas sugere que a imunidade pode ser aumentada com segurança por meio da vacinação, se necessário. Mesmo uma estratégia de mitigação pela qual o vírus pode se espalhar pela população com o objetivo de manter as internações logo abaixo da capacidade de atendimento à saúde, como é feito para o vírus da influenza, é claramente equivocada para o SARS-CoV-2. Como o SARS-CoV e o MERS-CoV, este vírus é tratado de forma otimizada com uma estratégia de supressão agressiva ( 15) Os governos precisam se concentrar em NPIs mais precisos, sistemas robustos de teste / rastreamento / isolamento, medidas de controle de fronteira, testes em massa, melhores tratamentos e desenvolvimento e distribuição de vacinas ( 15 ). Este é o caminho mais sustentável para os países fora desta pandemia.

Referências e notas

↵ LF Buss et al., Science 371 , 288 ( 2021 ).Resumo / Texto Completo GRÁTISGoogle Scholar

↵ P. Bem , K. Eames , DL Heymann, Clin. Infectar. Dis. 52 , 911 ( 2011 ).CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar

↵ N. Le Bert et al., Nature 584 , 457 ( 2020 ).CrossRefPubMedGoogle Scholar

↵ Y. Zhu et al., Sci. Adv. 6 , eabc9999 ( 2020 ).Texto completo grátisGoogle Scholar

↵ J. Lourenço et al., medRxiv 20154294 ( 2020 ).Google Scholar

↵ RK Arora et al., Lancet Infect. Dis. 10.1016 / S1473-3099 (20) 30631-9 ( 2020 ).Google Scholar

↵ NA Alwan et al., Lancet 396 , e71 ( 2020 ).Google Scholar

↵ CS Richmond et al., medRxiv 20210294 ( 2020 ).Google Scholar

↵ C. Galeotti , J. Bayry, Nat. Rev. Rheumatol. 16 , 413 ( 2020 ).CrossRefPubMedGoogle Scholar

↵ IG Long, BMJ 371 , m4470 ( 2020 ).Texto completo grátisGoogle Scholar

↵ C. Diorio et al., Blood Adv. 4 , 6051 ( 2020 ).Google Scholar