Prevenir surtos mortais em populações vulneráveis

 Estratégias eficientes de vigilância SARS-CoV-2 para prevenir surtos mortais em populações vulneráveis

lar de idosos

Os lares de idosos e outras instalações de cuidados de longo prazo (LTCF) suportaram uma carga desproporcionalmente grande da pandemia de COVID-19 em curso, uma vez que a combinação de idade e aumento de comorbidades colocam os residentes de ILPI em alto risco de doença grave e morte.

 A dificuldade de manter o SARS-CoV-2 fora das instalações aumenta com a prevalência de infecções na comunidade circundante. Mesmo em instalações “fechadas”, onde os residentes não deixam ou recebem visitantes, os funcionários das instalações em um estado infeccioso, mas assintomático ou pré-sintomático, podem transmitir a infecção sem saber aos residentes a quem prestam cuidados. A transmissão entre o pessoal da LTCF foi bem documentada , e a transmissão entre residentes pode ser difícil de evitar, particularmente em enfermarias onde as restrições de contato são difíceis ou impossíveis de implementar com sucesso, como em unidades de demência .

O teste para identificar residentes ou funcionários de LTCF infectados é uma ferramenta importante para a mitigação de surtos, pois os casos identificados e seus contatos anteriores nas instalações podem ser isolados ou liberados para evitar uma propagação posterior. No entanto, as LTCFs que contam com testes baseados em sintomas ainda experimentaram surtos explosivos com muitas transmissões ocorrendo antes de qualquer resultado de teste positivo . Testes de vigilância regulares de indivíduos assintomáticos podem ser uma estratégia eficaz para identificar e interromper surtos “silenciosos” mais cedo. No entanto, como os testes frequentes podem representar um fardo financeiro e logístico substancial, é fundamental que uma estratégia de vigilância seja eficiente para maximizar o benefício de redução de risco de cada teste.

Na ausência de dados empíricos para comparar diferentes esquemas de vigilância, a modelagem matemática pode fornecer percepções muito necessárias sobre as implicações de diferentes opções para vigilância direcionada, frequência de teste e tipos de teste. Smith et al.  procurou identificar estratégias de teste ideais através da análise de surtos simulados de LTCF. Seu modelo estocástico simulou interações de funcionários e residentes da LTCF com base em dados de contato de trabalhos anteriores que empregam sensores vestíveis  e transmissão quantificada e progressão da doença da literatura COVID-19. Seus resultados de simulação na ausência de vigilância foram consistentes com características importantes de surtos observados, incluindo introduções silenciosas de SARS-CoV-2 levando a grandes surtos e proporções realistas de infecção entre residentes e funcionários.

Os testes de vigilância foram considerados como tendo um atraso de 24 horas entre o esfregaço e o resultado, e a sensibilidade do teste foi considerada como variando ao longo do curso da infecção. As estratégias de vigilância variaram de acordo com quem recebeu os exames e com que prioridade. As estratégias incluíram (i) testes direcionados a indivíduos na admissão na LTCF ou com sintomas, (ii) testes aleatórios entre residentes, funcionários ou todos os indivíduos, (iii) testes em cascata e (iv) testes em grupo. As cascatas de teste e os testes em grupo priorizaram aqueles com sintomas semelhantes aos do COVID para refletir sua prioridade clínica. Os testes restantes subsequentemente “cascatearam” para indivíduos de prioridade mais baixa ou como um teste de grupo único. Para o teste de grupo, as amostras clínicas de até 32 zaragatoas individuais foram agrupadas e testadas como uma só. As diferentes estratégias de vigilância foram avaliadas usando várias métricas, incluindo eficácia na redução do tamanho do surto no momento da primeira detecção e eficiência de recursos. As análises de sensibilidade avaliaram a robustez à incerteza na taxa de importação de SARS-CoV-2, tamanho e estrutura do LTCF, transmissibilidade e sensibilidade diagnóstica de RT-PCR.

Eles descobriram que testar residentes e funcionários com quaisquer sintomas, não apenas aqueles que indicam doença COVID-19 grave, pode melhorar drasticamente a detecção de surtos, apoiando a expansão dos critérios de teste em ILPI para incluir indivíduos com sintomas menos comuns. Em ambientes com amplos recursos de teste, as cascatas de teste foram favorecidas, com as cascatas mais eficazes priorizando várias indicações, incluindo rastreamento baseado em sintomas e na admissão. Em comparação com a triagem tradicional baseada em sintomas, os surtos foram detectados dias antes usando cascatas. Além disso, as cascatas tiveram a maior probabilidade de identificar casos não sintomáticos, um desafio conhecido para a vigilância LTCF COVID-19. Em locais com recursos escassos para teste, o teste em grupo foi mais eficaz, e em todos os cenários epidemiológicos e capacidades, o teste de grupo foi o meio mais eficiente em termos de recursos para melhorar a vigilância em comparação com a abordagem baseada em sintomas da linha de base. Isso concorda amplamente com os resultados da modelagem, sugerindo que o teste de grupo pode ser custo-efetivo para a triagem em grandes populações .

Os pontos fortes deste trabalho incluem o uso de suposições fortemente baseadas em dados para modelar interações dinâmicas e relevantes para a transmissão entre indivíduos, que fornecem uma representação realista da heterogeneidade em contatos interindividuais em LTCFs. Este estudo teve algumas limitações. Embora os dados demográficos tenham sido incorporados, outros fatores importantes para a transmissão do SARS-CoV-2 e trajetórias da doença COVID-19 (por exemplo, idade) não foram incluídos. A generalização desses achados não é clara, pois a simulação foi parametrizada para uma rede de contato em uma LTCF específica que pode não refletir a diversidade de instalações com diferentes níveis de acuidade, populações de pacientes e condições de vida. Contudo,

Conclusões

Os resultados deste trabalho refletem amplamente as experiências em todo o mundo: que as LTCFs são suscetíveis a grandes surtos de COVID-19, mesmo quando testes baseados em sintomas e restrições de contato são implementados. Esta vulnerabilidade provavelmente permanecerá por algum tempo, mesmo com a equipe da LTCF sendo altamente priorizada para receber as primeiras vacinas COVID-19, uma vez que a administração bem-sucedida da vacina representará desafios logísticos significativos, especialmente em locais remotos  Aumentar a capacidade de teste e expandir a vigilância além da triagem baseada em sintomas pode permitir a detecção precoce de surtos, facilitando a intervenção oportuna para limitar a transmissão e salvar vidas. A descoberta de que as cascatas de teste de vigilância são eficientes para detectar surtos emergentes em instalações com amplos recursos é relevante e útil para muitas áreas que aumentaram a capacidade de teste. Para regiões e instalações onde os recursos de teste permanecem limitados, o teste de grupo agrupado é preferível, sendo mais eficaz e eficiente em termos de recursos do que cascatas e outras estratégias.

Seria benéfico para a comunidade de modelagem testar e expandir esses achados, incluindo a investigação da utilidade de alternativas como o teste rápido de antígeno  e os efeitos sinérgicos potenciais da combinação de testes de vigilância com direcionamento de vacinação e intervenções não farmacêuticas. Esta linha de pesquisa não só tem implicações importantes para a mitigação de surto de LTCF durante a pandemia atual, mas também informa estratégias de teste durante surtos futuros com novos patógenos ou endêmicos que podem causar surtos silenciosos em ambientes de LTCF.

O artigo original foi publicado na BMC Medicine