O futuro potencial da pandemia COVID-19

 

coronavírus

Há um otimismo crescente e esperança de que, em virtude dos esforços contínuos de imunização, sazonalidade (diminuição das infecções até agosto) e imunidade adquirida naturalmente, na primavera e no início do verão de 2021 nos EUA haverá um declínio substancial no número de mortes e hospitalizações relacionadas para COVID-19. No entanto, esse otimismo deve ser moderado por vários fatores importantes. A probabilidade de obter imunidade coletiva contra SARS-CoV-2 é baixa simplesmente porque nem todos os indivíduos nos EUA são elegíveis para serem vacinados e um quarto dos indivíduos elegíveis provavelmente recusará a imunização. Além disso, as vacinas não fornecem imunidade total contra a infecção e as vacinas atualmente disponíveis são menos eficazes contra a variante B.1.351 e possivelmente outras variantes. De acordo,

A imunidade de rebanho é uma construção teórica da modelagem de doenças infecciosas que postula que, em uma população em que cada indivíduo tem a mesma probabilidade de encontrar todos os outros indivíduos, a transmissão não será mantida quando a imunidade por infecção passada, vacinação ou ambos atingir o nível de 1 - (1 / R ), onde  R  é o número de infecções causadas por uma única infecção em uma população na qual todos são suscetíveis. 1 A realidade diverge dessa noção simples. Primeiro, como o COVID-19 é claramente sazonal, como outros coronavírus, o nível de imunidade do rebanho será menor no verão e maior no inverno. Em segundo lugar, a imunidade de rebanho depende de quanta interação os indivíduos têm uns com os outros, o que variará por estado ou cidade depois que as ordens de distanciamento social forem suspensas. Terceiro, a mistura não aleatória (os indivíduos não têm a mesma probabilidade de interagir uns com os outros) pode levar a modificações no nível de imunidade necessário para interromper a transmissão. Apesar desses fatores, alguns funcionários da saúde pública sugerem que alcançar a imunidade de rebanho de inverno na presença de novas variantes mais contagiosas exigirá que mais de 70% a 80% dos indivíduos estejam imunes.

Três considerações principais farão com que o alcance da imunidade coletiva contra COVID-19 seja um desafio. Primeiro, as vacinas terão um efeito reduzido na prevenção da infecção da variante B.1.351. As vacinas Moderna e Pfizer têm uma eficácia geral contra doenças sintomáticas de aproximadamente 95% para variantes do tipo selvagem, enquanto as vacinas de vetor de adenovírus, como a vacina Janssen / Johnson & Johnson, têm eficácia próxima de 70%. A evidência sobre a eficácia da vacina para prevenir a infecção, entretanto, vem apenas de um grupo no estudo AstraZeneca que mostrou 55% de proteção contra a infecção medida por meio de esfregaços nasais semanais vs 70% de proteção para doença sintomática. 2 Além disso, para as 3 vacinas testadas contra a variante B.1.351, Janssen, Novavax e AstraZeneca relataram estimativas de eficácia para doença sintomática de 57%, 3  49%, 4  e uma porcentagem estatisticamente não significativa, respectivamente. Se a variante B.1.351 se tornar dominante, um cálculo simples sugere que a eficácia agregada das vacinas para prevenir a transmissão de B.1.351 nos EUA poderia ser de apenas 50% (ou seja, com base na eficácia atual de 90% para prevenir doenças sintomáticas × 20% redução da eficácia para prevenir a infecção em comparação com a doença sintomática e assumindo uma redução média na eficácia para B.1.351 de 33% [excluindo a proteção estatisticamente insignificante da vacina AstraZeneca]).

Em segundo lugar, poucos indivíduos receberão a vacina. Como as vacinas atualmente não estão autorizadas para uso em crianças, apenas aproximadamente 75% dos indivíduos nos Estados Unidos são elegíveis para serem imunizados. Talvez o mais importante a longo prazo seja que nem todos os indivíduos desejam ser imunizados. Os dados coletados diariamente por meio da iniciativa Data for Good do Facebook fornecem informações oportunas sobre a proporção de indivíduos que respondem sim ou “sim, provavelmente” à pergunta: Você tomará a vacina se ela for oferecida? Essas respostas positivas em relação à probabilidade de recebimento da vacina aumentaram em janeiro de 2021 e chegaram a 71%, 5  semelhante à resposta de 72% em uma amostra nacionalmente representativa. 6 Mesmo com uma vacina eficaz aprovada para crianças, se B.1.351 ou alguma outra variante se tornar dominante, os EUA podem esperar que a imunidade derivada da vacina alcance apenas 37,5% (o potencial estimado de 50% de eficácia agregada para transmissão × 75% dos indivíduos recebendo o vacina) em 2021 se todas as dificuldades de abastecimento e administração forem superadas.

Terceiro, há preocupação sobre até que ponto as infecções anteriores de uma variante protegem os indivíduos de reinfecção com algumas novas variantes. Novavax relatou que em um ensaio clínico de fase 2b na África do Sul, a taxa de incidência de COVID-19 no grupo de placebo, predominantemente da variante B.1.351, foi de 3,9% entre os indivíduos com soropositividade para COVID-19 e aqueles que eram soronegativos para COVID-19 . 7  A interpretação desse achado por Novavax foi que a infecção passada não fornece imunidade contra novas variantes. Se isso for verdade, a imunidade do rebanho só pode ser alcançada por meio da vacinação. Mas se o B.1.351 se espalhar amplamente, a imunidade derivada da vacina provavelmente será muito mais baixa do que os níveis necessários para alcançar a imunidade coletiva até o inverno de 2021-2022 no hemisfério norte.

Vários modelos sugerem que surtos contínuos de COVID-19 são possíveis mesmo sem a dominância B.1.351. 8  Um pico de infecção de inverno com dominância B.1.351 pode ocorrer em 2021-2022. As taxas de hospitalização e mortalidade, no entanto, podem ser mais baixas, assumindo que as vacinas continuem mais eficazes para prevenir doenças sintomáticas e permaneçam eficazes para prevenir doenças graves e morte. Por exemplo, a vacina Janssen foi mais de 85% eficaz contra doenças graves, mesmo na África do Sul, sem hospitalizações ou mortes relatadas no ensaio, embora com um IC muito amplo para esses resultados. 3 Se a transmissão permanecer semelhante ao que ocorreu neste inverno, as hospitalizações e mortes deverão ser menores no inverno de 2021-2022. Mas a magnitude da onda de inverno também depende do comportamento. Por meio do uso de máscaras e do distanciamento social, apenas cerca de 19% dos residentes dos EUA foram infectados até agora. No próximo inverno, será problemático manter mandatos de distanciamento social devido ao cansaço público e ao potencial efeito duradouro da pandemia na economia. Apesar da proteção da vacinação, o R eficaz   na ausência de distanciamento social combinado e baixos níveis de uso de máscara pode ser maior no próximo inverno do que neste inverno.

Se novas variantes continuarem a aparecer, as ondas de inverno podem se tornar a norma. Essa perspectiva requer planejamento prévio e consideração de uma série de estratégias para mitigar as consequências para as comunidades e os sistemas de saúde. Cinco estratégias devem ser consideradas e vigorosamente debatidas nos próximos meses.

1. Intensificar os esforços globais de vacinação. Novas variantes podem aparecer em qualquer lugar e mais transmissão aumentará a probabilidade de seu surgimento. A expansão intensificada da vacinação em países de baixa e média renda, juntamente com países de alta renda, pode ajudar a reduzir os danos do COVID-19 sazonal recorrente e pode reduzir a frequência de novas variantes.

2. Monitore a epidemia e o surgimento de novas variantes e acelere a modificação das vacinas para aumentar sua eficácia para as variantes emergentes de alto risco, se for demonstrado que reduzem significativamente a proteção da vacina. Os Estados Unidos, a União Europeia e outros países de alta renda devem investir em vigilância global, inclusive com sequenciamento do genoma, para facilitar a detecção precoce de variantes e rastrear tendências em nível local. Estratégias de criação de vacinas multivalentes e adaptação de vacinas a novas variantes por meio de reforços precisarão ser implantadas rapidamente para manter a eficácia geral da vacina. Se as variantes continuarem a surgir, é possível que a vacinação anual seja necessária, semelhante à da gripe sazonal. Contudo,9  Para COVID-19, a identificação de novas variantes e a modificação de vacinas para serem eficazes para essas variantes precisariam ser mais eficazes.

3. Gerenciar e financiar picos de hospital de inverno. COVID-19 sobrecarregou unidades de terapia intensiva (UTI) nos EUA neste inverno. As medidas de distanciamento social reduziram a transmissão de COVID-19 e reduziram substancialmente a transmissão da influenza. Os hospitais dos EUA têm evitado a pressão dupla sobre a disponibilidade de leitos, tanto da influenza quanto da infecção por COVID-19. Uma mudança para o COVID-19 sazonal recorrente torna improvável que os governos adotem mandatos de distanciamento social a cada inverno, potencialmente levando a hospitalizações por influenza e COVID-19. A pressão de disponibilidade de leito na UTI pode exigir a suspensão de procedimentos eletivos em meses de pico, como dezembro e janeiro. Os hospitais podem precisar desenvolver maior capacidade de responder a picos com leitos e pessoal suficientes, e antecipar as implicações financeiras associadas.

4. Reduzir a transmissão nos meses de pico por meio de ações do empregador e da instituição educacional. Embora seja improvável que o governo federal ou os governos estaduais usem mandatos de distanciamento social a cada inverno, empregadores e instituições de ensino podem adotar certas medidas. As ações podem incluir o estabelecimento de vacinação obrigatória, a exigência de máscaras durante os meses de pico de transmissão e a prevenção de eventos de superespalhamento, transferindo reuniões ou aulas com frequência acima de um determinado número para plataformas digitais. Exigir a vacinação onde legalmente permitido pode ajudar a aumentar as taxas de vacinação. Exigir o uso de máscara nos meses de inverno pode contribuir para a redução da transmissão nesses ambientes e mudança cultural para aceitar o uso de máscara como normal.

5. Modifique o comportamento de indivíduos em risco. O aumento do risco de morte em uma onda de inverno pode ser grande o suficiente para motivar os indivíduos em risco a mudar seu comportamento. Indivíduos de maior risco (por exemplo, com idade ≥65 anos ou com comorbidades) precisariam considerar a modificação comportamental de inverno, como uso de máscara e evitar ambientes congregacionais, como bares, restaurantes internos, shows e eventos esportivos, e qualquer ambiente em que haja risco de transmissão é alto.

Não está claro se COVID-19 se tornará uma doença crônica sazonal. Há muita incerteza sobre a probabilidade e frequência de surgimento de novas variantes, a redução na eficácia da vacina para cada variante, a questão crítica da imunidade das variantes cruzadas e a consistência do comportamento humano seguro. No entanto, a perspectiva de COVID-19 persistente e sazonal é real. Se a imunidade da infecção para a mesma variante do SARS-CoV-2 ou imunidade derivada da vacina diminuir, a perspectiva aumentará ainda mais. Há muito o que aprender nos próximos meses sobre variantes, vacinas e imunidade. O COVID-19 sazonal recorrente pode exigir mudanças no sistema de saúde e um ajuste cultural profundo para a vida de indivíduos de alto risco nos meses de inverno. Há uma necessidade urgente de se preparar para tal cenário, alinhando vigilância, resposta médica,

Citação: 

Murray CJL, Piot P. The Potential Future of the COVID-19 Pandemic. JAMA. 3 March 2021. doi: 10.1001/jama.2021.2828. 

Murray CJL, Piot P.  O Futuro Potencial da Pandemia COVID-19. JAMA. 3 de março de 2021. doi: 10.1001 / jama.2021.2828.