Os pesquisadores estão investigando como os circuitos cerebrais dão errado em pessoas com dismorfia corporal e como tratar a doença.
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| monstro espelho - Crédito: Nik Spencer |
Os problemas de imagem corporal de Jessica começaram cedo. No ensino médio, era o cabelo crespo. No colégio, era do tamanho de seu nariz. Então, no ano passado, durante a faculdade de direito em Massachusetts, as inseguranças de Jessica sobre sua aparência aumentaram em uma fixação total. Aos 25 anos, ela começou a se preocupar sem parar com os menores sinais de envelhecimento. (A pedido de Jessica, estamos usando apenas o primeiro nome dela.)
Ela odiava as mãos, que considerava manchadas e venosas. Ela achou que a pele de seu rosto era fina e enrugada. Ela procuraria cabelos grisalhos e os arrancaria de sua cabeça. A obsessão por essas características ocupou os pensamentos de Jessica por até dez horas por dia. “Eu tinha todas essas ideias do juízo final sobre o que minha aparência significava para o meu futuro”, diz ela. “Eu tinha essa crença fundamental de que, se não parecesse um ingênuo novo, ninguém me daria uma chance.”
Então, no ano passado, Jessica viu um anúncio no metrô que mudaria sua vida. Psiquiatras do Massachusetts General Hospital em Boston e do Rhode Island Hospital em Providence estavam procurando participantes do estudo com uma doença chamada transtorno dismórfico corporal (TDC). Essa doença mental grave é caracterizada por preocupações crônicas, muitas vezes delirantes, com falhas inexistentes ou leves na aparência que vão muito além da vaidade. Foi então que fez clique para Jessica. Talvez seus problemas não fossem físicos, mas psicológicos.
O BDD compartilha uma série de características com o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e costuma ser tratado da mesma maneira - por meio de uma combinação de antidepressivos (normalmente em altas dosagens) e psicoterapia. No entanto, o TDC não é simplesmente uma variante clínica do TOC e, nos últimos anos, os pesquisadores começaram a explorar maneiras de adequar os tratamentos para abordar especificamente as preocupações excessivas das pessoas com sua aparência.
Algumas formas direcionadas de psicoterapia são o foco de ensaios clínicos randomizados, e os pesquisadores estão escaneando os cérebros dos pacientes para aprender mais sobre como corrigir o circuito neural responsável pelo TDC. “Agora podemos oferecer tratamentos com base empírica que geralmente funcionam”, diz Katharine Phillips, psiquiatra da Alpert Medical School da Brown University em Providence, e autora de Understanding Body Dysmorphic Disorder (Oxford Univ. Press, 2009).
O alívio não pode chegar cedo o suficiente para Jessica e outras pessoas com a doença. “É muito doloroso ter esse distúrbio”, diz Sabine Wilhelm, psicóloga do Massachusetts General Hospital. “Alguns pacientes estão tão doentes que ficam quase completamente presos em casa”.
Preocupações cosméticas
O BDD se manifesta de várias maneiras. Uma pessoa pode pensar que suas sobrancelhas estão desiguais ou que seus músculos são muito pequenos. Outra fica obcecada por seu queixo pontudo ou cicatrizes de acne. “Qualquer parte do corpo pode ser o foco de preocupação”, diz Wilhelm.
Consumidos por sua feiura imaginária, as pessoas com essa condição costumam ter depressão severa e se envolver no uso indevido de substâncias e em comportamentos que ameaçam a vida. De acordo com dados compilados por Phillips e seus colegas, a taxa de suicídio de pessoas com TDC é pelo menos 22 vezes maior do que a da população em geral - tornando o TDC uma das condições psiquiátricas mais letais.
A doença afeta cerca de 2% da população geral e, ainda assim, a maioria dos casos não é reconhecida e nem tratada. Em vez de buscar a ajuda de conselheiros de saúde mental, muitas pessoas com TDC visitam cirurgiões plásticos, dermatologistas e dentistas. A maioria dos pacientes que passam por procedimentos para melhorar a aparência, entretanto, simplesmente mudam o foco de suas preocupações ou continuam a se preocupar com as imperfeições na área tratada.
“Eles não precisam de cirurgia, eles precisam de cuidados psiquiátricos”.
Lisa Ishii é uma cirurgiã plástica da Johns Hopkins School of Medicine em Baltimore, Maryland, que pede aos médicos de sua área que não operem pessoas com TDC. “Eles não precisam de cirurgia estética”, diz ela. “Eles precisam de cuidados psiquiátricos.” Ishii e sua equipe começaram a usar um processo de triagem em dois estágios - um questionário seguido de uma entrevista clínica - para distinguir pacientes com TDC daqueles que estão meramente insatisfeitos com certas características físicas 1 . Essa abordagem não apenas ajuda as pessoas a encontrar o tipo certo de atendimento, diz Ishii, mas também protege os interesses dos cirurgiões plásticos - alguns dos quais foram processados, fisicamente ameaçados ou até mortos por pessoas insatisfeitas com BDD 2 .
Ainda assim, muitos cirurgiões relutam em implementar tal instrumento de triagem porque acreditam que sua intuição lhes serve muito bem. “E aí está o problema”, diz Ishii. Ela tem dados de pesquisa não publicados que mostram que a maioria dos cirurgiões plásticos pensa que pode perceber se um paciente tem TDC sem escalas e medidas validadas psiquiatricamente. “Mas, na verdade”, diz Ishii, “a maioria não consegue”.
Exposição forçada
O ensaio que Jessica descobriu é conduzido por Phillips e Wilhelm e está testando se uma estratégia de tratamento conhecida como terapia cognitivo-comportamental (TCC) é mais eficaz do que psicoterapia de apoio para ajudar pessoas com TDC a lidar com e superar o transtorno. Jessica foi designada aleatoriamente para o grupo CBT. Em fevereiro de 2015, ela participou de sua primeira sessão de terapia. Nos seis meses seguintes, ela aprendeu novas habilidades para desafiar e evitar pensamentos negativos sempre que eles surgissem.
Parte da TCC envolve expor as pessoas aos pensamentos e situações que criam ansiedade intensa para elas. Os pacientes, então, aprendem a enfrentar a ansiedade sem se envolver em comportamentos que reforçam e mantêm seus sintomas. Para Jessica, isso significava sair em público sem maquiagem - algo que ela não fazia desde os tempos de universidade. No início, Jessica diz, “parecia que estava meio nua”. Mas, graças às ferramentas de enfrentamento que aprendeu para lidar com padrões inúteis de pensamento e comportamento, Jessica costuma passar dias inteiros sem suas defesas cosméticas. “O CBT tem sido um tremendo sucesso para mim”, diz ela. “Existem certos cenários em que esses ciclos de pensamentos negativos aumentarão em frequência. Mas agora tenho as habilidades para acabar com eles. ”
Jessica não está sozinha. Em um ensaio anterior no Massachusetts General and Butler Hospital em Providence, Phillips, Wilhelm e sua equipe descobriram que 50% dos participantes mostraram melhorias em seus sintomas após 12 semanas de TCC em comparação com 12% daqueles que não fizeram terapia 3 . Todos no estudo então receberam um curso de 22 sessões de TCC e 24 das 29 pessoas que concluíram o estudo responderam favoravelmente. Para testar se essa taxa de resposta dramática se deveu às especificidades da TCC e não apenas à experiência terapêutica de forma mais ampla, Wilhelm e Phillips montaram o estudo maior e randomizado de 120 participantes do qual Jéssica participou.
Estes são dois de uma série de ensaios em que os pesquisadores estiveram envolvidos. Phillips recentemente apresentou os resultados de um estudo sobre as taxas de recaída entre pessoas com TDC depois que param de tomar antidepressivos. E Wilhelm está conduzindo um ensaio clínico controlado por placebo com 50 pessoas para testar se uma droga ativadora de neurotransmissores chamada D- cicloserina pode melhorar o aprendizado comportamental que acontece durante a TCC - uma estratégia que tem funcionado no tratamento de transtornos de ansiedade como o TOC.
Mas, além dos poucos centros clínicos especializados em TDC, a TCC não está amplamente disponível. E mesmo quando a terapia é uma opção, muitos pacientes ficam com vergonha de discutir abertamente seus problemas com um terapeuta. O psiquiatra Christian Rück e seus colegas do Instituto Karolinska em Estocolmo esperam superar esses obstáculos oferecendo CBT pela Internet - uma prática conhecida como iCBT.
Em um estudo piloto de 12 semanas de iCBT, eles descobriram que 18 dos 22 pacientes responderam à terapia 4 . Na primeira Conferência Internacional sobre BDD em Londres em maio, a equipe de Rück apresentou resultados de acompanhamento impressionantes. Em um ensaio clínico randomizado com 94 pessoas, o iCBT superou a psicoterapia de apoio. O protocolo baseado na web ainda requer o envolvimento do terapeuta por meio de um sistema de e-mail embutido, mas cada profissional de saúde mental gasta, em média, cerca de 10 minutos com um paciente por semana, em vez dos habituais 45–50 minutos. Com o iCBT, “pode haver uma ou poucas pessoas na Suécia que poderiam tratar uma nação inteira”, diz Rück.
Retreinamento cerebral
Para explicar a base biológica do BDD e as respostas à terapia, muitos cientistas se voltaram para a neuroimagem. O psiquiatra Jamie Feusner da Universidade da Califórnia, Los Angeles, e seus colegas mostraram que os padrões de conectividade entre as regiões do cérebro em pessoas com TDC são diferentes daqueles de indivíduos sem problemas de imagem corporal 5 - e que a atividade cerebral é particularmente anormal em áreas que são responsáveis pelo processamento dos estímulos visuais 6
Esse sistema visual irregular no cérebro poderia explicar por que as pessoas com TDC tendem a ficar obcecadas com os detalhes minúsculos do corpo, mas perdem o panorama geral. Para ajudar a reconectar o cérebro, Feusner está testando um tipo de retreinamento perceptivo que envolve atividades destinadas a ajudar as pessoas a ajustar seu equilíbrio visual de um processamento orientado para os detalhes ao global. Um desses exercícios tenta modular o olhar, pedindo aos indivíduos que vejam uma fotografia digital de seu rosto e, em seguida, mantenham seu foco visual dentro de um círculo-alvo entre os olhos (em vez de, digamos, uma cicatriz facial quase invisível). Outro apresenta a mesma imagem, mas por apenas uma fração de segundo, forçando o cérebro a processar o rosto de forma mais holística. Se tais intervenções diminuírem os sintomas deste distúrbio, Feusner diz,
Phillips também está investigando a genética do BDD em busca de novos alvos para drogas. Em colaboração com uma equipe da Universidade de Toronto, no Canadá, ela identificou um gene que codifica um receptor cerebral envolvido no transporte do neurotransmissor ácido γ-aminobutírico (GABA) que pode estar implicado no desenvolvimento da doença 7 . Os pesquisadores agora estão criando ratos com mutações neste gene para criar o primeiro modelo animal específico para BDD. Eles planejam avaliar como os estressores do início da vida nesses camundongos afetam o desenvolvimento de comportamentos de catação (pessoas com TDC costumam se preocupar com a higiene). Eventualmente, eles esperam testar quais drogas também oferecem alívio dos sintomas.
Quanto a Jéssica, seu tratamento foi tão bem-sucedido que ela raramente se preocupa com sua aparência por mais de 30 minutos por dia - uma redução enorme em relação às 10 horas que gastava. Antes de encontrar ajuda psiquiátrica, Jessica se encontrou com um dermatologista, que recomendou cirurgia a laser para remover uma série de pequenas saliências chamadas siringomas que se desenvolveram sob seus olhos. Ela tinha praticamente se comprometido a passar por esta cirurgia. Mas, ela diz, após sua terapia, "Eu decidi não fazer isso." Graças à CBT, essas saliências “não são mais essas desfigurações exageradas que eu uma vez percebi que eram”, diz Jessica. “Eles são tão pequenos, isso realmente não importa.”
Artigo original Nature
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