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Chris Dall, MA
No final do mês passado, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) relataram uma quarta morte e mais perda de visão causada por um surto de uma cepa rara de Pseudomonas aeruginosa amplamente resistente a medicamentos.
A atualização foi a mais recente de um surto que remonta a maio de 2022 e está associado a uma marca de colírios. Funcionários do CDC dizem que o surto, que, em 15 de maio, afetou 81 pessoas em 18 estados - 14 deles com perda permanente da visão - é mais incomum e desafiador do que surtos anteriores de bactérias resistentes a antibióticos que eles investigaram.
Embora o surto esteja tecnicamente encerrado, seu impacto pode ser sentido por anos, porque a cepa P aeruginosa que a causou – uma cepa não vista anteriormente nos Estados Unidos – agora está circulando nas unidades de saúde dos Estados Unidos e provavelmente veio para ficar.
"Acho improvável que erradiquemos essa cepa das instalações de saúde dos EUA", disse à CIDRAP News a epidemiologista do CDC e principal investigadora de surtos, Maroya Walters, PhD.
Ao mesmo tempo, Walters e outros dizem que a investigação destacou como o sequenciamento de todo o genoma, fortes programas de epidemiologia nos departamentos estaduais de saúde e a colaboração entre agências estaduais e o CDC podem ajudar a desvendar a origem de surtos que, de outra forma, parecem não ter um elo comum.
Uma nova versão de um patógeno bem conhecido
Os primeiros casos relatados no surto foram em Los Angeles em maio e junho de 2022, quando as autoridades de saúde locais foram notificadas de dois pacientes que desenvolveram infecções oculares graves causadas por P aeruginosa resistente a carbapenem após irem a uma clínica oftalmológica local.
P aeruginosa é um patógeno virulento e oportunista que carrega vários mecanismos para combater antibióticos e pode sobreviver em ambientes hostis. A bactéria geralmente causa infecções no sangue e nos pulmões de pacientes hospitalizados e imunocomprometidos, é frequentemente resistente a vários medicamentos e se espalha facilmente em ambientes de saúde. Em 2017, segundo dados do CDC, houve 32.600 infecções por P aeruginosa em pacientes hospitalizados nos Estados Unidos. O CDC considera uma ameaça séria.
Walters disse que os dois casos foram notáveis porque não eram infecções típicas por Pseudomonas e havia apenas dois deles. Além disso, o teste de isolados de infecções oculares alertou os funcionários do Departamento de Saúde Pública do Condado de Los Angeles (LACDPH) de que ambas as infecções carregavam um gene de resistência raro - metalo-beta-lactamase codificada por integron de Verona, ou VIM - que confere resistência a carbapenem antibióticos. O teste de suscetibilidade a antibióticos revelou resistência a várias classes de antibióticos usados para tratar infecções por Pseudomonas .
"Apenas dois casos foi incrivelmente estranho porque nunca tínhamos visto essas Pseudomonas produtoras de carbapenemase em uma amostra de um olho antes", disse ela.
Kelsey OYong, MPH, epidemiologista supervisora do LACDPH, disse que o fato de quase todos os casos de P aeruginosa portadores de VIM nos Estados Unidos terem sido associados a ambientes agudos de cuidados prolongados foi o que levou o departamento a entrar em contato com o CDC.
"Não estávamos familiarizados com muitos surtos devido a VIM- P aeruginosa em ambulatório e/ou oftalmologia e procuramos o CDC para orientação", disse OYong.
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Preocupados com a possibilidade de essas infecções oculares estarem relacionadas à clínica oftalmológica, os investigadores do CDC trabalharam com OYong e seus colegas para procurar algumas lacunas comuns na prevenção de infecções, como equipamentos limpos incorretamente ou higiene inadequada das mãos, que poderiam ter contribuído para a contaminação. Mas nenhuma fonte óbvia foi encontrada.
Então, mais tarde naquele verão, o CDC começou a receber relatórios de grupos de casos de P aeruginosa produtora de carbapenemase em quatro instituições de tratamento de longo prazo em Utah e Connecticut. Na maioria dos casos, a triagem detectou o patógeno nos pulmões dos pacientes. Nenhum dos casos nessas instalações, no entanto, foram infecções oculares.
O sequenciamento revela a cepa do surto
Walters e seus colegas do CDC não achavam que houvesse qualquer conexão entre os casos em Los Angeles, Utah e Connecticut até setembro de 2022, quando a Rede de Laboratórios de Resistência a Antibióticos (AR) do CDC, que inclui laboratórios em todos os 50 estados, sequenciou uma amostra dos isolados dos dois surtos e descobriu que as sequências eram geneticamente semelhantes. Pouco tempo depois, o sequenciamento de isolados dos casos de Los Angeles (que havia subido para quatro) indicou que eles eram semelhantes à cepa nos surtos de Utah e Connecticut.
O sequenciamento também revelou que a cepa do surto de P aeruginosa carregava outra enzima – beta-lactamase de espectro estendido Guiana (GES) – que confere resistência a antibióticos. Essa combinação de genes de resistência, VIM e GES, não havia sido observada anteriormente em casos de Pseudomonas nos Estados Unidos.
Essa descoberta explicou por que o teste de suscetibilidade aos antibióticos dos isolados encontrou resistência a tantos antibióticos. Mas a fonte das infecções, que não tinha nenhum vínculo epidemiológico óbvio, ainda era um mistério.
"Esses isolados estavam intimamente relacionados, o que apontaria para uma origem comum", explicou Walters. "E então começamos a pensar em um produto, embora nunca houvesse um produto contaminado com organismos produtores de carbapenemase antes."
Então, em meados de novembro, o CDC recebeu outro relatório de infecções oculares por P aeruginosa multirresistente , desta vez vinculado a uma clínica na Flórida. Testes subsequentes revelaram que os isolados dessas infecções tinham os marcadores da cepa do surto, de acordo com Walters.
Sem os testes genéticos rápidos e a comunicação, é provável que o surto levasse muito mais tempo para identificar a fonte.
Na mesma época, um estudo de caso-controle conduzido pelo CDC e pelo Departamento de Saúde de Connecticut em uma das instituições de cuidados prolongados de Connecticut sugeriu uma fonte potencial: os pacientes infectados eram mais propensos a usar lágrimas artificiais, um produto usado para lubrificar os olhos secos.
“As lágrimas artificiais foram uma descoberta muito significativa no estudo de caso-controle”, disse Walters. "E então, a partir daí, foi realmente uma questão de entender quais marcas de lágrimas artificiais os pacientes recebiam e se havia uma marca comum entre elas."
Uma revisão subsequente das exposições entre pacientes com surto em unidades de saúde revelou que mais de 10 marcas diferentes de lágrimas artificiais foram usadas. Mas uma marca, EzriCare Artificial Tears, apareceu mais do que outras e estava entre as usadas na clínica oftalmológica de Los Angeles. Isso levou o CDC, em 20 de janeiro deste ano, a alertar médicos e pacientes para que suspendessem o uso do produto até que as análises laboratoriais e as investigações epidemiológicas fossem concluídas.
Depois que o teste confirmou a presença da cepa do surto em frascos abertos de EzriCare Artificial Tears em Connecticut e Nova Jersey, a Food and Drug Administration (FDA) emitiu um aviso aos consumidores e profissionais de saúde para não comprar ou parar imediatamente de usar EzriCare Artificial Lágrimas, junto com Lágrimas Artificiais da Delsam Pharma, outra marca de lágrimas artificiais feitas pela mesma empresa, a Global Pharma. A empresa recolheu voluntariamente os produtos em 24 de fevereiro por recomendação da FDA.
Casos adicionais identificados
Em 1º de fevereiro, quando o CDC emitiu um alerta da Rede de Alerta de Saúde (HAN) sobre o surto, o número de casos havia crescido para 55, em 11 estados. Mas isso não foi o fim.
A cobertura da mídia sobre o surto chamou a atenção de Alex Sundermann, DrPH, professor assistente de medicina na Universidade de Pittsburgh, que trabalha no Centro de Epidemiologia Genômica da universidade. Em outubro de 2022, Sundermann e seus colegas detectaram três isolados de P aeruginosa resistentes a medicamentos de dois pacientes por meio de um programa de vigilância que combina vigilância de sequenciamento de genoma completo e aprendizado de máquina para detectar surtos hospitalares.
Na época, eles não sabiam nada sobre o surto nacional. E os dois pacientes não tinham vínculos claros.
"Quando examinei seus prontuários, nada conectava os dois [pacientes] dentro do hospital", disse Sundermann.
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Depois de ler sobre o surto, Sundermann foi ao site do CDC e descobriu que a agência havia postado um link para os genomas de referência de isolados pertencentes à cepa do surto. Isso permitiu que Sundermann e seus colegas comparassem seus isolados sequenciados com a cepa do surto.
“Depois que fizemos isso, ficou completamente claro que eles estavam conectados à cepa do surto nacional”, disse ele.
Essa descoberta levou Sundermann a olhar para os prontuários dos dois pacientes, onde descobriu que um deles havia comprado colírio de um varejista online que vendia a marca em questão.
"Foi a 'arma fumegante' para responder à questão de como o paciente provavelmente adquiriu esse patógeno", disse Sundermann. "Nem sempre procuramos colírios ao revisar surtos."
Sundermann e seus colegas escreveram sobre sua descoberta no servidor de pré-impressão medRxiv .
A identificação dos casos em Pittsburgh, juntamente com outros que foram relatados retrospectivamente, aumentaram o total do surto. E embora o surto tenha terminado em termos de abordagem da fonte, os números podem continuar a aumentar, pois os pacientes nas unidades de saúde onde a cepa do surto foi identificada são infectados por transmissão secundária. Walters diz que o CDC espera casos adicionais, mas espera que sejam poucos.
Colaboração, comunicação vista como crítica
OYong diz que a investigação é um ótimo exemplo de colaboração entre os investigadores locais dos departamentos de saúde locais e estaduais, que identificaram casos, reuniram listas de possíveis exposições e se comunicaram com os provedores, e o CDC, que coordenou os testes genômicos através da AR Lab Network, combinou as análises das investigações separadas e comunicou ao FDA que os colírios contaminados eram a fonte provável.
“Sem os testes genéticos rápidos e a comunicação, é provável que o surto levasse muito mais tempo para identificar a fonte”, disse ela.
Walters concorda, acrescentando que a triagem pelos departamentos de saúde em Connecticut e Utah desempenhou um papel fundamental.
“A AR Lab Network foi fundamental para identificar esses organismos resistentes e preocupantes e o fato de que essa era uma cepa única”, disse ela. "Mas o fato de um surto ter sido identificado, e não um único caso, é porque as unidades de saúde e os departamentos de saúde fizeram a triagem recomendada".
Sundermann diz que a investigação destaca o papel que a vigilância baseada em sequenciamento do genoma completo em hospitais pode desempenhar na identificação e interrupção de surtos futuros mais rapidamente.
"Os hospitais devem realmente considerar fazer isso porque você encontra clusters de alto impacto e alta morbidade que, de outra forma, não seriam detectados e nos quais você pode intervir", disse ele. "Assim, você pode ajudar os parceiros de saúde pública e direcionar suas intervenções de prevenção de infecções para impedir que os surtos se espalhem em seu próprio hospital".
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